Anestesia en el dentista: cuándo el plan no te la puede negar

Es la ley que impide que un plan médico deje sin tratamiento dental seguro a un niño o a una persona con impedimento por negarse a cubrir la anestesia general. No crea una cubierta nueva de la nada: aplica a la compañía o aseguradora que ya provea en el contrato del suscriptor cubierta para anestesia general, hospitalización y servicios dentales — y le prohíbe excluir o negar esa cubierta en las seis situaciones que enumera.

Suscriptores cuya compañía o aseguradora de servicios de salud provea, en el contrato de servicios, cubierta para anestesia general, hospitalización y servicios dentales, y que caigan en alguna de las seis situaciones de la ley. Las situaciones están escritas alrededor de infantes, niños, niñas, adolescentes y personas con impedimento físico o mental, y también alcanzan al paciente que por edad, impedimento o incapacidad no puede tolerar el dolor o cooperar con el tratamiento.

• Que tu contrato con la aseguradora ya provea cubierta para servicios de anestesia general, servicios de hospitalización y servicios dentales.Verificado con la fuente oficial
• Que el caso caiga en una de las seis situaciones que la ley enumera.Verificado con la fuente oficial

• El diagnóstico del paciente.
• La condición médica del paciente.
• Las razones que justifican que el paciente reciba anestesia general para el tratamiento dental, de acuerdo con el Artículo 1 de la ley.

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   Paso 1: Identifica cuál de las seis situaciones es la tuya

   La conversación con el plan se gana citando el inciso correcto. (a) Que un dentista pediátrico, cirujano oral o maxilofacial miembro de la facultad médica de un hospital determine que la condición del paciente es significativamente compleja conforme a los criterios de la Academia Americana de Odontología Pediátrica. (b) Que el paciente, por razón de edad, impedimento o incapacidad, esté imposibilitado de resistir o tolerar dolor, o de cooperar con el tratamiento indicado. (c) Que el infante, niño, niña, adolescente o persona con impedimento físico o mental tenga una condición médica en que sea indispensable el tratamiento bajo anestesia general en un centro quirúrgico ambulatorio o en un hospital, y de otra forma podría representar un riesgo significativo a su salud.

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   Paso 2: Las otras tres situaciones, que se pasan por alto

   (d) Cuando la anestesia local sea inefectiva o contraindicada por motivo de una infección aguda, variación anatómica o condición alérgica. (e) Cuando el paciente sea un infante, niño, niña, adolescente o persona con impedimento físico o mental y se encuentre en estado de temor o ansiedad que impida llevar a cabo el tratamiento dental bajo los procedimientos de uso tradicional, y su condición sea de tal magnitud que posponer o diferir el tratamiento resultaría en dolor, infección, pérdida de dientes o morbilidad dental. (f) Cuando el paciente haya recibido un trauma dental extenso y severo donde el uso de anestesia local comprometería la calidad de los servicios o sería inefectiva para manejar el dolor y la aprehensión. El inciso (e) es el que más gente desconoce: el miedo severo, con esas consecuencias, está contemplado en la ley.

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   Paso 3: Prepara solo los tres documentos que la ley permite exigir

   La ley acota lo que te pueden pedir para la preautorización, y esa acotación te protege: los documentos a ser requeridos serán (a) el diagnóstico del paciente; (b) la condición médica del paciente; y (c) las razones que justifican que el paciente reciba anestesia general para llevar a cabo el tratamiento dental de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 1 de la ley. Reúnelos completos, porque el reloj de la respuesta corre desde que los sometes todos.

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   Paso 4: Cuenta los dos días de la preautorización

   Toda compañía o aseguradora que requiera al suscriptor una preautorización para proveer la cubierta de anestesia general y servicios de hospitalización, según lo determine un dentista pediátrico, cirujano oral o maxilofacial, deberá aprobar o denegar la misma dentro de dos (2) días contados a partir de la fecha en que el suscriptor someta todos los documentos requeridos. Es un plazo corto y medible: anota la fecha de entrega.

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   Paso 5: Si te la niegan, reclama con la ley en la mano

   La denegación de una cubierta que la ley prohíbe excluir es una controversia de cubierta, y el foro de las querellas contra aseguradores es la Oficina del Comisionado de Seguros. Lleva la determinación por escrito, los tres documentos que sometiste y la fecha en que los sometiste. En este sitio cubrimos aparte la Carta de Derechos del Consumidor de Seguros y la del paciente.

La preautorización se tramita con tu plan médico. Para querellas contra aseguradores, la Oficina del Comisionado de Seguros; si el asunto es con el Plan de Salud del Gobierno, la Administración de Seguros de Salud contrata esos planes, y la Oficina del Procurador del Paciente atiende quejas de pacientes.

• Aceptar la negativa sin citar el inciso que te aplica: la ley enumera seis situaciones distintas.
• Desconocer el inciso del temor o la ansiedad severa, que está expresamente contemplado cuando posponer resultaría en dolor, infección, pérdida de dientes o morbilidad dental.
• Someter documentos incompletos: el plazo de dos días corre desde que sometes todos los requeridos.
• Entregar más documentos de los que la ley permite exigir: son el diagnóstico, la condición médica y las razones que justifican la anestesia general.
• No anotar la fecha de entrega: es lo que hace medible el plazo de dos días.
• Creer que la ley obliga a cualquier plan: aplica cuando el contrato ya provee anestesia general, hospitalización y servicios dentales.
• Pensar que solo cubre a menores: también alcanza a personas con impedimento físico o mental y a quien por edad o incapacidad no puede tolerar el dolor o cooperar.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov