Cubierta especial de autismo: sin tope de edad, sin tope de terapias

Es la cubierta de salud que la ley de autismo vigente en Puerto Rico garantiza a las personas con Trastornos del Espectro Autista. La Ley 163-2024 derogó la Ley 220-2012 (conocida como Ley BIDA) y reorganizó toda la política pública, pero los Artículos 22 y 23 son la parte que se puede reclamar directamente frente a una aseguradora. El fundamento que la ley da: los TEA son condiciones del neurodesarrollo donde, además de los problemas de interacción y comunicación social, las personas pueden presentar condiciones coexistentes metabólicas, inmunológicas, endocrinológicas, gastrointestinales y de salud mental, y para atenderlas pueden requerir intervenciones médicas, servicios especializados y, en algunos casos, pruebas especiales, dietas y medicamentos, anestesia para pruebas, laboratorios, electroencefalograma, imágenes por resonancia magnética y trabajos dentales, entre otros servicios médicamente recomendados por la complejidad del manejo de la ansiedad y la conducta.

Para la cubierta provisional: toda persona de quien se sospeche que tenga Trastornos del Espectro Autista, mientras se determina el diagnóstico, hasta seis (6) meses. Para la cubierta especial permanente: toda persona diagnosticada con Trastornos del Espectro Autista, mientras mantenga el diagnóstico, y —a partir de la aprobación de esta Ley— será requisito que esté registrada en el Registro de Autismo del Departamento de Salud. La ley protege a quienes ya estaban recibiendo servicios: toda persona que estuviere participando de los servicios de la cubierta especial permanente previo a la aprobación de esta Ley permanecerá con la cubierta y con todos los servicios relacionados.

• Para la cubierta permanente: diagnóstico de Trastornos del Espectro Autista y estar registrada en el Registro de Autismo del Departamento de Salud.Verificado con la fuente oficial
• Para la cubierta provisional: que se sospeche el diagnóstico; dura hasta 6 meses o el tiempo necesario para determinarlo.Verificado con la fuente oficial
• Que la necesidad médica haya sido establecida por un médico o profesional licenciado: es lo que activa la prohibición de topes.Verificado con la fuente oficial

• La evidencia del diagnóstico emitida siguiendo los protocolos del Departamento de Salud y los criterios del DSM o el ICD.
• La constancia de registro en el Registro de Autismo del Departamento de Salud, requisito para la cubierta permanente.
• La recomendación escrita del médico o profesional licenciado que establece la necesidad médica de cada servicio.

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   Paso 1: Pide la cubierta provisional mientras se confirma el diagnóstico

   No hay que esperar al diagnóstico final para tener cubierta. El Gobierno garantizará una cubierta de salud especial provisional a toda persona de quien se sospeche que tenga Trastornos del Espectro Autista, con vigencia de hasta seis (6) meses o el tiempo necesario para determinar un diagnóstico. Ese puente existe precisamente porque el proceso diagnóstico toma tiempo.

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   Paso 2: Regístrate en el Registro de Autismo: es requisito para la permanente

   Este es el paso que más gente desconoce y el que más tiempo hace perder. A partir de la aprobación de esta Ley, para que toda persona con Trastornos del Espectro Autista tenga acceso a la cubierta especial permanente será requisito que esté registrada en el Registro de Autismo del Departamento de Salud. La única salvedad es para quienes ya estaban dentro: toda persona que estuviere participando de los servicios de la cubierta especial permanente previo a la aprobación de esta Ley permanecerá con la cubierta y con todos los servicios relacionados. Tenemos guía aparte sobre cómo inscribirse en el Registro.

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   Paso 3: Sabe qué servicios entran sin referido

   Bajo la cubierta, la persona podrá recibir servicios de salud física y mental validados científicamente como eficaces y recomendados para TEA sin necesidad de referidos. La ley los enumera: genética, neurología, psiquiatría, inmunología, gastroenterología, endocrinología y nutrición; evaluaciones y terapias del habla y lenguaje, psicológicas, psiquiátricas, visual, auditivas, físicas, de alimentación y disfagia, ocupacionales y conductuales, incluyendo "Applied Behavioral Analysis" (ABA), u otras fundamentadas en las evaluaciones correspondientes y basadas en evidencia. Incluye las visitas médicas y las pruebas referidas con los acomodos que se necesiten, incluyendo turno prioritario, anestesia y otros servicios médicos necesarios.

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   Paso 4: Rechaza los topes: la ley los prohíbe expresamente

   Son cuatro prohibiciones y conviene citarlas tal cual al reclamar. Primera: la cubierta especial permanente no podrá establecer limitaciones en cuanto a la edad de los pacientes. Segunda: tampoco podrá estar sujeta a límite de beneficios, incluyendo terapias, evaluaciones, pruebas, medicamentos, ni a tope en el número de visitas a un profesional de servicios médicos, luego que la necesidad médica haya sido establecida por un médico o profesional licenciado. Tercera: ningún asegurador, proveedor de beneficios, administrador de beneficios, persona o institución podrá denegar o rehusar admitir o proveer sus servicios por razón de los efectos que pueda tener la inclusión de la cubierta de autismo, ni rehusarse a renovar, ni restringir o cancelar la póliza o la cubierta, por razón de que la persona o sus dependientes sean diagnosticados con autismo o utilicen los beneficios. Cuarta: se prohíbe cancelar una póliza de salud existente por la razón de que uno de los beneficiarios fue diagnosticado con TEA cuando al momento de obtener la póliza se desconocía la condición.

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   Paso 5: Recuerda que esto también obliga a los planes privados

   El Artículo 23 lo extiende: los planes médicos, mediante cubierta individual o grupal, compañía de seguro, contrato o acuerdo para proveer servicios médicos en Puerto Rico, sea por compañías, individuos o entidades locales o extranjeras, vendrán obligados a ofrecer cubiertas para todas aquellas intervenciones de salud validadas científicamente como eficaces para los TEA — con la misma lista de servicios y las mismas prohibiciones de límites de edad y topes de beneficios o visitas.

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   Paso 6: Si te lo niegan: la multa llega a $20,000 por incidente

   El Artículo 27 separa las penalidades. En general, el Procurador del Ciudadano puede imponer multas administrativas por violaciones a esta ley conforme a la Ley 38-2017. Pero el incumplimiento específico de los Artículos 22 y 23 —los de cubierta— constituirá una falta administrativa sancionada con pena de multa hasta un máximo de veinte mil dólares ($20,000) por cada incidente o violación de ley, y para eso se faculta al Procurador del Paciente a hacer valer lo establecido, de conformidad con el Artículo 19 de la Ley 194-2000. Ese es el foro al que hay que llevar la denegación.

El Departamento de Salud administra el Registro de Autismo y, a través de sus Centros Pediátricos y Centros de Autismo, coordina el diagnóstico y los servicios; sus Centros Pediátricos Regionales y Centros de Autismo deben estar certificados por todas las aseguradoras del Plan de Salud del Gobierno como Centros Especializados para cernimiento, diagnóstico y tratamiento. Para hacer valer las obligaciones de cubierta, el foro que la ley designa es la Oficina del Procurador del Paciente. Cualquier parte adversamente afectada por una decisión del Procurador del Paciente o del Procurador del Ciudadano puede solicitar reconsideración y revisión judicial conforme a la Ley 38-2017.

• Esperar el diagnóstico final para pedir cubierta: existe una provisional de hasta 6 meses para quien se sospeche que tiene TEA.
• No inscribirse en el Registro de Autismo: desde esta ley es requisito para acceder a la cubierta especial permanente.
• Aceptar un tope de terapias o de visitas: la ley lo prohíbe una vez establecida la necesidad médica por un profesional licenciado.
• Aceptar un límite de edad: la cubierta permanente no puede establecer limitaciones en cuanto a la edad de los pacientes.
• Creer que hace falta referido para cada especialista: la ley dice que los servicios se reciben sin necesidad de referidos.
• Pensar que solo aplica al Plan de Salud del Gobierno: el Artículo 23 obliga igual a los planes médicos privados, individuales o grupales.
• Aceptar que te cancelen la póliza por el diagnóstico o por usar los beneficios: está expresamente prohibido.
• Llevar la denegación al foro equivocado: para los Artículos 22 y 23 la ley faculta al Procurador del Paciente, con multas de hasta $20,000 por incidente.
• Creer que la ley elimina copagos y deducibles: expresamente permite los mismos a que estén sujetos otros servicios similares.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Departamento de Salud de Puerto Rico

  Salud

  bvirtualogp.pr.gov