El plan denegó tu medicamento: la excepción médica y sus 48 horas

La ley describe tres cosas que un plan hace y que a ti te bloquean: el formulario, que es la lista de medicamentos cubiertos; el límite de dosis, que cubre menos de lo que te recetaron; y la terapia escalonada, que exige que falles primero con otro medicamento antes de cubrir el que quiere tu médico. La excepción médica es la puerta contra las tres. Solo procede si quien expidió la receta determina que el medicamento solicitado es médicamente necesario porque no hay alternativa clínicamente aceptable en el formulario; o porque el alternativo ha sido ineficaz, o es muy probable que lo sea según la evidencia clínica, o ha causado o es muy probable que cause una reacción adversa u otro daño; o porque ya estabas en un nivel más avanzado de terapia escalonada en otro plan médico, por lo que sería irrazonable hacerte empezar de nuevo en un nivel menor.

Toda persona cubierta o asegurada cuyo plan provea beneficios de medicamentos de receta y los maneje con formulario, límites de dosis o terapia escalonada. La solicitud la puede hacer la persona cubierta o su representante personal, y tiene que constar por escrito. Dos límites que la ley pone expresamente: el procedimiento de excepción médica no sirve para pedir la cubierta de un medicamento que esté excluido categóricamente de tu plan, y tampoco aplica de la misma forma si el asegurador tiene un procedimiento de revisión acelerada de utilización y te permite usarlo para pedir la aprobación de un medicamento que no tiene cubierta por el formulario u otro procedimiento de manejo.

• Que quien expidió la receta determine que el medicamento solicitado es médicamente necesario por una de las razones que la ley enumera.Verificado con la fuente oficial
• Que la solicitud conste por escrito, hecha por la persona cubierta o su representante personal.Verificado con la fuente oficial

• La certificación del médico que expide la receta, si el asegurador la requiere. La ley limita lo que puede pedir: nombre, número de grupo o contrato y número de suscriptor; historial del paciente; diagnóstico primario relacionado; la razón por la cual el medicamento del formulario no es aceptable para ese paciente; y la razón por la cual el medicamento solicitado se necesita.

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   Paso 1: Pide la excepción médica por escrito

   La solicitud la haces tú o tu representante personal, y tiene que constar por escrito. Puede ser para un medicamento que no está en el formulario, para la cubierta continuada de uno que el plan va a descontinuar por razones que no sean de salud ni de suministro del fabricante, o para una excepción a la terapia escalonada o al límite de dosis. Deja fecha en todo: los plazos de la ley corren desde el recibo de la solicitud, o de la certificación médica si el asegurador la pide, lo que ocurra después.

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   Paso 2: Que tu médico escriba la razón exacta

   La ley enumera las razones válidas y conviene que la certificación use esas palabras: que no hay ningún medicamento en el formulario que sea una alternativa clínicamente aceptable; que el alternativo del formulario o el requerido por terapia escalonada ha sido ineficaz, o que según la evidencia clínica es muy probable que lo sea, o que se afectará su eficacia o tu cumplimiento; que ha causado o es muy probable que cause una reacción adversa u otro daño; que ya estabas en un nivel más avanzado de terapia escalonada en otro plan; o que la dosis disponible según el límite ha sido o probablemente será ineficaz.

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   Paso 3: Exige la cubierta temporera desde el primer día

   Es la parte que evita que te quedes sin tratamiento. El asegurador, el PBM o cualquier entidad a la que se le haya delegado la administración de farmacia tiene la obligación de ofrecer cubierta inmediata temporera para la receta inicial durante el proceso de solicitud y hasta que notifique por escrito su determinación final, cuando el médico haga constar por escrito que el medicamento es médicamente necesario. Debe pagarle a la farmacia esa receta inicial mientras adjudica, y la farmacia puede facturar electrónicamente: la aseguradora tiene que aceptar la factura electrónica y no puede exigir una factura física como condición de pago.

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   Paso 4: Cuenta las 48 horas —o las 24

   La determinación se notifica con la premura que requiera tu condición médica, y en ningún caso puede exceder de cuarenta y ocho (48) horas desde el recibo de la solicitud, o de la certificación si el asegurador la pidió, lo que sea posterior. En medicamentos controlados, el término no debe exceder de veinticuatro (24) horas. Si no cumplen: tienes derecho por treinta (30) días al suministro del medicamento objeto de la solicitud, y el asegurador tiene que tomar la determinación antes de que termines de consumir lo suministrado. Y si tampoco decide antes de que se te acabe, tiene que mantener la cubierta en los mismos términos y de forma continuada mientras te sigan recetando el medicamento y se considere seguro para tu condición.

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   Paso 5: Si te la aprueban, no te la pueden encarecer

   Aprobada la excepción, el asegurador provee la cubierta y no puede requerirte solicitar aprobación otra vez para una repetición ni para una receta nueva del mismo medicamento, siempre que se te siga recetando para la misma condición y se siga considerando seguro. Y hay una prohibición expresa: el asegurador no establecerá un nivel de formulario especial, copago u otro requisito de costo compartido que sea aplicable únicamente a los medicamentos aprobados mediante excepciones médicas.

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   Paso 6: Si te la deniegan, exige que la denegación diga por qué

   La denegación se te notifica por escrito, o electrónicamente si acordaste recibirlo así, y también se le notifica a quien expidió la receta. La ley exige que exprese, de manera comprensible: las razones específicas; las referencias a la evidencia o documentación, incluidos los criterios de revisión clínica, las guías de práctica y la evidencia clínica, médica y científica considerada; instrucciones sobre cómo solicitar una declaración escrita de la justificación clínica; y una descripción del proceso para presentar una querella y apelar, con sus plazos. Una denegación que no diga eso está incompleta según el texto.

La solicitud va a tu asegurador o a quien administre tu beneficio de farmacia. Para apelar, el propio Código dirige a su Capítulo sobre Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud. Si el problema persiste, la Oficina del Comisionado de Seguros regula a los aseguradores y la Oficina del Procurador del Paciente recibe reclamos. Un dato para quien está en el Plan de Salud del Gobierno: la Ley 142-2020 ordenó a ASES adoptar por reglamento estas mismas enmiendas para que apliquen igual al Plan del Gobierno, y sujetó el incumplimiento a las mismas sanciones del Código.

• Buscar las reglas en la Ley 142-2020: sus secciones sustantivas están "omitidas" y viven en el Artículo 4.070 del Código de Seguros de Salud.
• Irte de la farmacia sin medicamento: la ley obliga a cubierta inmediata temporera mientras se decide la excepción.
• No fechar la solicitud ni la certificación médica, que es de donde corren las 48 o 24 horas.
• Aceptar una denegación que no dé razones específicas ni explique cómo apelar.
• Dejar que te cobren un copago especial por un medicamento aprobado por excepción, que la ley prohíbe.
• No reclamar que los cupones y descuentos del manufacturero cuenten para tu máximo de gastos de bolsillo.
• Pedir la excepción para un medicamento que tu plan excluye categóricamente: la ley dice que ese no es el procedimiento.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov

• Oficina del Comisionado de Seguros

  OCS

  ocs.pr.gov

• Presente su reclamo — Procurador del Paciente

  OPP

  www.opp.pr.gov