Seguros: 15 días para el acuse, 90 para resolver, 30 para reconsiderar

Es un artículo dentro del Código de Seguros, no una ley aparte, y su valor está en que casi todo lo que declara tiene una fecha o un requisito verificable. Sirve para dos momentos distintos. Cuando compras la póliza: qué te tienen que enseñar, explicar y entregar. Y cuando reclamas: en cuánto tiempo te contestan, qué te tienen que desglosar y qué pasa si te llega un cheque que no aceptaste. Es de aplicación general al consumidor de seguros; no es la carta del paciente ni la del plan médico, que son otras.

El consumidor de seguros en Puerto Rico. El artículo abre diciendo que el consumidor de seguros disfrutará de todos los derechos que le son reconocidos en las leyes y reglamentos que le sean aplicables, incluyendo, pero sin limitarse, a los que enumera. Esa frase importa por dos razones: la lista se suma a lo que ya tengas y no lo sustituye, y no está cerrada. No hay que registrarse ni solicitar nada. Los plazos de reclamación aplican desde que la reclamación se notifica y se recibe, así que la fecha en que la presentaste es el dato con el que se cuenta todo.

• Ser consumidor de seguros. El artículo no fija requisitos de elegibilidad ni exige trámite previo para que apliquen los derechos.Verificado con la fuente oficial
• Para los plazos de reclamación: haber notificado y presentado la reclamación ante el asegurador. De esa fecha corren los quince y los noventa días.Verificado con la fuente oficial

• La copia de tu póliza. El derecho (g) te la garantiza, y el derecho (f) te da además el idioma: las pólizas individuales deben escribirse en el idioma que el asegurado escoja entre inglés o español.
• La copia de estos derechos. El inciso (q) obliga a todo Productor y Representante Autorizado a entregártela al gestionar una póliza de seguros, e igualmente a entregársela al asegurador al presentársele una reclamación.
• La hoja de notificación de reclamación, junto con la póliza: el derecho (l) las nombra como el lugar donde constan las direcciones físicas y/o electrónicas a las que el asegurador debe escribirte con las fechas de inspección.

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   Paso 1: Los quince días del acuse de recibo

   El inciso (h) reconoce el derecho a que el asegurador acuse recibo de tu reclamación dentro de los quince (15) días de haberse notificado. Es el primer reloj y el más fácil de comprobar: o llegó el acuse o no llegó. Anota la fecha en que notificaste la reclamación, porque de ahí corre éste y, con otro punto de partida, el de noventa días. Si presentaste por escrito o por un portal, guarda la evidencia con su fecha.

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   Paso 2: Noventa días para resolver, treinta para la reconsideración

   El inciso (n) reconoce el derecho a que tu reclamación se resuelva en un período razonable dentro de los primeros noventa (90) días de haberse recibido la reclamación. Fíjate en la construcción: la ley pide que sea razonable y además pone un techo de noventa días desde que se recibe. Y el inciso (o) cubre lo que viene después de una determinación que no te convence: el derecho a solicitar una reconsideración a la determinación del asegurador respecto a tu reclamación, y a que la misma sea atendida y resuelta dentro del término de treinta (30) días de presentada la solicitud. Presenta la reconsideración por escrito y con fecha, porque ése es el punto desde el que corren los treinta días. Y el inciso (m) añade algo pequeño pero útil en ese trámite: el derecho a solicitar y recibir cita para manejar tu solicitud de reconsideración.

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   Paso 3: El cheque que no aceptaste no es una renuncia

   Éste es el derecho que menos gente conoce y el que más dinero puede costar ignorar. El inciso (j) reconoce el derecho a que el asegurador te envíe su oferta con desglose del ajuste para tu evaluación antes de recibir un cheque que no has aceptado, o concurrentemente con el cheque, sin que se entienda que el simple recibo del mismo significa una renuncia a tus reclamaciones. Tres cosas en una oración: la oferta debe venir desglosada, debe llegar antes del cheque o junto con él, y recibir el cheque no equivale a aceptar. El inciso (k) completa el desglose por el otro lado: el derecho a que el asegurador te incluya en el ajuste las razones por las cuales ciertas partidas de la reclamación fueron declinadas. Si el ajuste llegó sin esas razones, ése es el inciso.

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   Paso 4: Las tres fechas de inspección antes de cerrar tu caso

   El inciso (l) es el que evita que una reclamación se cierre porque no coincidieron los teléfonos. Reconoce el derecho a recibir del asegurador hasta tres (3) fechas alternativas para inspección, mediante escrito a las direcciones físicas y/o electrónicas que contenga la póliza y la hoja de notificación de reclamación, en caso de no haberse podido coordinar por teléfono; y añade la parte que le da fuerza: esto antes de que el asegurador te pueda cerrar tu reclamación. Es decir, el intento por escrito con hasta tres fechas es un requisito previo al cierre, no una cortesía. Por eso conviene que las direcciones físicas y electrónicas en tu póliza y en la hoja de notificación estén correctas y al día.

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   Paso 5: Lo que te toca antes de firmar la póliza

   Cinco derechos cubren el momento de la compra. El (a): elegir al asegurador e intermediario de seguros de tu preferencia. El (c): exigir a que el intermediario de seguros te muestre su licencia; es una pregunta directa y el derecho está escrito para poder hacerla. El (d): que todo productor o representante autorizado identifique y mida los riesgos a los que estás expuesto, de suerte que se gestione el producto de seguros que se ajuste a tu necesidad de cubierta. El (e): que quien te gestiona la póliza te provea una orientación clara y completa sobre la cubierta, beneficios, límites y exclusiones de la póliza, así como los deberes y obligaciones del asegurado; nota que la orientación incluye lo que la póliza no cubre y lo que tú tienes que hacer, no solo lo que te dan. Y el (f): que las pólizas individuales sean escritas en el idioma que el asegurado escoja entre inglés o español. A esos se suma el (g), el derecho a obtener copia de tu póliza.

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   Paso 6: El seguro no es condición para tu préstamo

   El inciso (b) atiende una situación muy concreta del mostrador bancario: el derecho a que se divulgue de forma verbal y escrita que, en relación con la extensión de un crédito por parte de una Institución Financiera, la concesión de dicho crédito no se condiciona a la compra de seguros, o a que se adquieran los mismos por instituciones afiliadas a dicha Institución. Fíjate en que la ley exige la divulgación de las dos formas —verbal y escrita— y en que cubre los dos supuestos: ni te pueden condicionar el crédito a comprar seguros, ni a comprarlos con las afiliadas del banco.

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   Paso 7: La buena fe y la vía ante el Comisionado

   El inciso (i) enuncia el estándar general de conducta: el derecho a que el asegurador actúe de buena fe, de forma justa y equitativa al evaluar y resolver tu reclamación. Es el que sostiene los demás cuando la conducta no encaja en un plazo incumplido pero tampoco es aceptable. Y el inciso (p) da la salida: el derecho a radicar una solicitud de investigación ante el Comisionado de Seguros. Ése es el foro que este artículo nombra. Lo que no publicamos: cómo se radica esa solicitud, qué formulario usa, cuánto cuesta o en cuánto tiempo se resuelve. El Artículo 1.120 nombra el derecho y no regula el procedimiento, y nosotros leímos ese artículo, no el resto del Código de Seguros.

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   Paso 8: La copia que te tienen que entregar

   El inciso (q) no es un derecho tuyo sino una obligación del otro lado, y por eso es fácil de verificar: todo Productor y Representante Autorizado vendrá obligado a entregarle copia de los Derechos del Consumidor establecidos en este Artículo al asegurado al gestionar una póliza de seguros, e igualmente al asegurador al presentársele una reclamación. Son dos entregas en dos momentos distintos. Si nunca recibiste esa copia al comprar la póliza, ya sabes dos cosas: que puedes pedirla, y que su ausencia es un incumplimiento de este inciso.

Primero ante tu propio asegurador: la reclamación, y si no estás conforme con la determinación, la solicitud de reconsideración, que debe atenderse y resolverse dentro de treinta días de presentada. Si eso no resuelve, el inciso (p) nombra el foro: radicar una solicitud de investigación ante el Comisionado de Seguros. La Oficina del Comisionado de Seguros es el regulador de la industria en Puerto Rico. Lo que no publicamos: el procedimiento, el formulario, el costo ni los plazos de esa solicitud de investigación, porque el Artículo 1.120 no los regula y nosotros leímos ese artículo, no el resto del Código de Seguros, que tiene 635 páginas. Si el problema es específicamente con un plan médico —una cubierta denegada, una factura sorpresa, un medicamento— hay guías dedicadas a esas situaciones y a los foros que les corresponden.

• No anotar la fecha en que notificaste la reclamación: de ahí corren los quince y los noventa días.
• Depositar un cheque creyendo que aceptarlo cierra el asunto: la ley dice que el simple recibo no es una renuncia a tus reclamaciones.
• Aceptar un ajuste sin desglose ni razones de las partidas declinadas.
• Pedir la reconsideración por teléfono y sin fecha: los treinta días corren desde que se presenta la solicitud.
• Aceptar que te cierren la reclamación sin haber recibido por escrito hasta tres fechas alternativas de inspección.
• Tener direcciones desactualizadas en la póliza y en la hoja de notificación, que es a donde el asegurador debe escribirte.
• Aceptar que un banco condicione tu crédito a comprar seguros o a comprarlos con sus afiliadas.
• No pedirle al intermediario que te muestre su licencia, que es un derecho expreso.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  www.ocs.pr.gov