Factura médica sorpresa: qué te pueden cobrar fuera de la red

La "factura sorpresa" es la que llega cuando el hospital estaba en tu red pero el anestesiólogo, el patólogo o el radiólogo no lo estaban, o cuando la emergencia no te dio opción de escoger. El Capítulo 48 la ataca por dos lados: con topes a lo que te pueden cobrar y con deberes de divulgación previos. Una definición del capítulo hace mucho trabajo: "a sabiendas, voluntaria y específicamente seleccionó un proveedor fuera de la red" significa que elegiste a ese proveedor con pleno conocimiento de que estaba fuera de tu red, cuando tuviste la oportunidad de ser atendido por uno dentro. Y el texto añade la salvaguarda: la mera divulgación por parte de un proveedor de su estatus de red no significará de por sí que tu decisión de proceder con el tratamiento haya sido una elección hecha "a sabiendas".

Toda persona cubierta por un plan de salud sujeto al Código. Hay una excepción que cambia el resultado y conviene identificar antes de discutir: si tu cubierta la administra una entidad que maneja un plan de salud autofinanciado y ese plan no eligió estar sujeto al Artículo 48.080, entonces el proveedor sí podrá facturarte en exceso del deducible, copago o coaseguro aplicable. Para quedar sujeto, el plan autofinanciado tiene que notificar anualmente a la Oficina del Comisionado de Seguros, en el formulario que esta prescriba, acreditando su participación y aceptando quedar obligado. Si no sabes de qué tipo es tu plan, esa es la primera pregunta a tu asegurador.

Información pendiente de verificación.

Información pendiente de verificación.

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   Paso 1: Antes de una cita electiva, exige las tres divulgaciones

   El Artículo 48.030 obliga a la facilidad, antes de programar una cita para un procedimiento que no sea de emergencia, a decirte en términos que una persona promedio comprenda: si la facilidad está dentro o fuera de la red de tu plan; que verifiques con el médico que organiza los servicios si él está dentro o fuera, con información sobre cómo determinar en qué planes participa cualquier médico que razonablemente se anticipe te atenderá; y qué significa cada escenario para tu bolsillo. La facilidad también tiene que publicar en su página de Internet los planes en los que participa, una advertencia de que los servicios de los médicos no están incluidos en sus cargos, y —cuando aplique— el nombre, dirección y teléfono de los grupos de médicos con los que contrató para anestesiología, patología y radiología.

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   Paso 2: En emergencia, el tope es el de dentro de la red

   Es la regla que resuelve la mayoría de los casos. Si recibiste servicios médicamente necesarios en cualquier facilidad con carácter de emergencia o urgencia —según se define en el Emergency Medical Treatment and Active Labor Act federal— la facilidad no te facturará en exceso de cualquier deducible, copago o coaseguro aplicable a los servicios dentro de la red conforme a tu plan. Y el profesional de la salud tampoco. Si la factura que te llegó supera eso, es exactamente lo que el capítulo prohíbe.

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   Paso 3: No firmes nada que te convierta en "elección a sabiendas"

   La protección se pierde si seleccionaste a sabiendas, voluntaria y específicamente un proveedor fuera de la red. Pero la ley pone el listón alto: eso significa que elegiste a ese proveedor con pleno conocimiento de que estaba fuera de la red, cuando tuviste la oportunidad de ser atendido por uno dentro. Y aclara que la mera divulgación del estatus de red no convierte por sí sola tu decisión de proceder en una elección "a sabiendas". Un papel que te ponen a firmar en la camilla no es lo mismo que una elección informada con alternativa real.

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   Paso 4: Deja que la disputa corra entre ellos

   El Artículo 48.080 asigna los beneficios al proveedor fuera de la red sin que tú tengas que hacer nada: el reembolso se le paga directamente a él, y la aseguradora tiene que entregarle por escrito una remesa que especifique el reembolso propuesto y las cantidades de deducible, copago o coaseguro que tú adeudas. Si la aseguradora considera que la cantidad facturada es excesiva, tiene treinta (30) días desde el recibo de la factura para determinarlo y ofrecer un pago proporcional al que recibe un proveedor de su red por los mismos servicios. Luego hay otros treinta (30) días para negociar. Si no hay acuerdo, la aseguradora paga su oferta final.

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   Paso 5: Si siguen sin acordar, puedes iniciar el arbitraje tú

   Cuando la aseguradora y el proveedor no logran acordar una oferta final como reembolso, el capítulo dice que la aseguradora, el proveedor o la persona cubierta —según corresponda— podrá iniciar un procedimiento de arbitraje dentro de los treinta (30) días de la oferta final, conforme a los Artículos 48.090 y 48.100. Que la persona cubierta esté nombrada ahí importa: no dependes de que uno de los dos mueva ficha.

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   Paso 6: Reporta el cobro indebido

   El propio Artículo 48.030 lo dice como parte de lo que la facilidad tiene que informarte: cualquier factura, cargo o intento de cobro por parte de la facilidad o de cualquier profesional involucrado que exceda tu copago, deducible o coaseguro, en violación de estas reglas, debe ser informado a la entidad reguladora pertinente. Para aseguradores, esa entidad es la Oficina del Comisionado de Seguros; para derechos del paciente, la Oficina del Procurador del Paciente recibe reclamos.

La Oficina del Comisionado de Seguros regula a los aseguradores y a los planes autofinanciados que eligen quedar sujetos al Artículo 48.080. La Oficina del Procurador del Paciente recibe reclamos sobre derechos del paciente. Y hay un dato útil enterrado en el capítulo: toda facilidad que tenga contrato para estar dentro de la red informará anualmente al Departamento de Salud los planes con los que tiene esos acuerdos, y esa información estará disponible para la Oficina del Comisionado de Seguros.

• Buscar las reglas en la Ley 134-2020: su sección sustantiva está "omitida" y vive en el Capítulo 48 del Código de Seguros de Salud.
• Pagar una factura de emergencia por encima del copago, deducible o coaseguro que aplicaría dentro de la red.
• Creer que firmar un papel con el estatus de red te convierte en "elección a sabiendas": la ley dice expresamente que la mera divulgación no basta.
• No preguntar, antes de una cita electiva, si el médico que organiza los servicios está en tu red aunque la facilidad lo esté.
• Esperar a que la aseguradora o el proveedor inicien el arbitraje: la persona cubierta también puede iniciarlo.
• No verificar si tu plan es autofinanciado y si eligió quedar sujeto al Artículo 48.080, que es donde la protección puede no aplicar.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov

• Oficina del Comisionado de Seguros

  OCS

  ocs.pr.gov

• Presente su reclamo — Procurador del Paciente

  OPP

  www.opp.pr.gov