Ambulancia del 9-1-1: tu plan la paga directo al proveedor

Es una ley de 2019 que cerró dos huecos a la vez. El primero: muchas cubiertas básicas simplemente no incluían la ambulancia terrestre, así que el traslado de emergencia salía del bolsillo del paciente. El segundo, que la propia exposición de motivos describe: las ambulancias privadas que ayudan a descongestionar el sistema a veces rehusaban prestar servicio porque el paciente no tenía cubierta o porque las tarifas que ofrecían las entidades responsables eran irrazonables. La ley obliga la cubierta, ordena el pago directo al proveedor de ambulancia y multa las dos negativas. También derogó la Ley 383-2000 por estar en conflicto con lo que ella dispone.

Toda persona asegurada bajo un plan de salud autorizado a operar en Puerto Rico, para el transporte terrestre de ambulancia en una emergencia médica. La ley define emergencia médica: una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, ante la cual una persona razonablemente prudente y con un conocimiento promedio de salud y medicina puede esperar que, en ausencia de atención médica inmediata, la salud de la persona se colocaría en serio peligro o resultaría en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo; o, respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para trasladarla a otras instalaciones antes del parto, o que trasladarla represente una amenaza a su salud o a la de la criatura por nacer.

• Que el transporte sea de ambulancia terrestre y por motivo de una emergencia médica, según la definición de la ley.Verificado con la fuente oficial
• Para el pago directo al proveedor de ambulancia, que el servicio se haya utilizado a través del Sistema 9-1-1.Verificado con la fuente oficial

• El expediente del traslado que genera el proveedor de ambulancia y, si la hubo, la llamada al 9-1-1. La ley amarra el pago directo a que el servicio se haya utilizado a través del Sistema 9-1-1.
• La factura que te enviaron, si el proveedor te facturó a ti el costo del transporte en vez de cobrárselo al plan.

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   Paso 1: Confirma que fue una emergencia médica y que entró por el 9-1-1

   Los dos elementos que activan el pago directo son la emergencia médica —tal como la ley la define— y el uso del servicio a través del Sistema 9-1-1. Un traslado programado entre facilidades no es lo que este artículo describe. Si tu caso entró por el 9-1-1, ese dato es la mitad del reclamo.

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   Paso 2: Verifica que tu plan básico incluya la cubierta

   El Artículo 1 no lo deja opcional: todo asegurador, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado a operar en Puerto Rico deberá incluir en su plan o seguro básico la cubierta de transporte terrestre de ambulancia para emergencias médicas. Si tu póliza básica no la lista, eso es lo que hay que llevarle a la Oficina del Comisionado de Seguros.

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   Paso 3: Si te facturaron a ti, cita el pago directo

   La ley dice que el asegurador u organización de servicios de salud habrá de pagar directamente al proveedor de ambulancia el costo del transporte, con excepción de los deducibles y porcientos de copago, y sujeto a los límites de la cubierta del plan médico. O sea: a ti te toca tu deducible y tu copago, y el resto va del plan al proveedor sin pasar por tus manos. Si te llegó la factura completa, esa es la disposición que hay que citar por escrito.

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   Paso 4: Si una ambulancia privada se negó por falta de cubierta

   El Artículo 4 es directo: toda ambulancia privada que se niegue a brindar servicio a un paciente por la razón de la emergencia debido a la carencia de cubierta médica incurrirá en una multa de mil dólares ($1,000) por cada infracción a esta ley. Y en caso de más de tres violaciones consecutivas, el tenedor de la licencia se expone a una suspensión automática de esa licencia.

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   Paso 5: Sabe quién es la "entidad responsable" que tiene que pagar

   La ley define entidad responsable de la salud de un paciente como los hospitales, centros de diagnóstico y tratamiento, proveedores de salud, patronos y aseguradoras que, dentro de las circunstancias de cada caso de emergencia, tengan una responsabilidad legal sobre la salud de cada paciente que use servicios de ambulancia. Todas ellas están obligadas a honrar como mínimo las tarifas establecidas mediante reglamento por el Negociado de Transporte y otros Servicios Públicos. No es solo el plan médico: si el traslado ocurrió en tu trabajo, el patrono también entra en esa definición.

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   Paso 6: Lleva el incumplimiento de pago al Negociado de Transporte

   El incumplimiento con la obligación de pago por parte de una entidad responsable de la salud de un paciente conlleva una sanción administrativa o multa de quinientos dólares ($500) por ocurrencia, y esa sanción la impone el Negociado de Transporte y otros Servicios Públicos, adscrito a la Junta Reglamentadora de Servicio Público. En caso de más de tres violaciones consecutivas, el Negociado puede acudir a todos los foros pertinentes para cobrar su acreencia, incluyendo solicitar la suspensión de cualquier licencia, patente o permiso de operación ante cualquier agencia del Gobierno de Puerto Rico.

El reclamo de cubierta va primero a tu plan médico. Si el plan básico no incluye la ambulancia terrestre de emergencia, o si te facturaron a ti lo que debía pagarse directo al proveedor, la Oficina del Comisionado de Seguros es quien regula a los aseguradores; la ley la autoriza expresamente, junto al Negociado de Transporte y otros Servicios Públicos, a promulgar la reglamentación necesaria. La multa por incumplimiento de pago la impone el Negociado de Transporte y otros Servicios Públicos, adscrito a la Junta Reglamentadora de Servicio Público. La Oficina del Procurador del Paciente recibe reclamos de pacientes.

• Pagar la factura completa de la ambulancia: la ley ordena el pago directo al proveedor, menos deducibles y porcientos de copago.
• Aceptar que el plan básico no incluya la ambulancia terrestre de emergencia, cuando la ley lo hace obligatorio.
• No reportar a la ambulancia privada que se negó a llevarte por falta de cubierta: eso conlleva multa de $1,000 por infracción.
• Creer que la única entidad obligada es el plan médico: la definición incluye hospitales, centros de diagnóstico y tratamiento, proveedores de salud y patronos.
• Suponer que el reglamento de tarifas dice una cifra que nadie te ha enseñado.
• Olvidar que el pago directo está sujeto a los límites de la cubierta del plan.
• Buscar la ley bajo la Ley 383-2000, que esta ley derogó expresamente.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov

• Oficina del Comisionado de Seguros

  OCS

  ocs.pr.gov

• Junta Reglamentadora de Servicio Público (Negociado de Transporte)

  JRSP

  jrsp.pr.gov

• Presente su reclamo — Procurador del Paciente

  OPP

  www.opp.pr.gov