El plan no autoriza la hospitalización: el procedimiento de 72 horas

Es el procedimiento adjudicativo sumario que la OPP implantó por reglamento al amparo de la Ley Núm. 47-2017. Aplica a las negaciones de autorizaciones, determinaciones adversas o denegaciones de servicios de salud relacionadas con la hospitalización, la prolongación de la hospitalización o la dilación injustificada de la misma, y a asuntos de emergencia de un paciente. El reglamento define determinación adversa de forma amplia: incluye la decisión de la aseguradora, directamente o a través de una organización de revisión de utilización, en la que se deniega, se modifica la determinación médica, se dilata la autorización, se reduce o se termina un servicio de hospitalización, o no se paga parcial o totalmente, cuando el servicio fue recomendado o justificado por un médico debidamente licenciado en Puerto Rico. Incluye también las decisiones basadas en la elegibilidad de la persona para participar en el plan.

El reglamento establece que la querella la puede interponer el paciente, un familiar, el tutor legal o cualquier otra persona reconocida por ley para entablar la reclamación bajo el inciso (o) del Artículo 7 de la Ley Núm. 77-2013. Es decir, no hace falta que sea el propio paciente quien llame, lo cual importa cuando la persona está hospitalizada o no está en condiciones. El caso tiene que caer dentro del alcance: hospitalización, prolongación de hospitalización, dilación injustificada de la misma, o asuntos de emergencia.

• Que el caso sea una negación de autorización, determinación adversa o denegación relacionada con hospitalización, prolongación de hospitalización, dilación injustificada de la misma, o un asunto de emergencia del paciente.Verificado con la fuente oficial
• Que radique el paciente, un familiar, el tutor legal o cualquier otra persona reconocida por ley para entablar la reclamación.Verificado con la fuente oficial
• Entregar toda la documentación necesaria: la querella no se entiende presentada hasta que se reciban todos los documentos solicitados.Verificado con la fuente oficial

• La información completa del paciente.
• La justificación de la necesidad médica.
• La negación de la aseguradora. El reglamento describe que la notificación de determinación adversa debe contener la explicación del porqué, el nombre del paciente, el día de servicio, el diagnóstico que da base a la admisión hospitalaria y al tratamiento propuesto, el diagnóstico al momento de someter la querella, el nombre del médico, la especialidad, el número de licencia para ejercer la medicina en Puerto Rico y las razones clínicas específicas de la denegatoria.
• Cualquier otro documento que la Oficina requiera. El expediente médico del paciente deberá ponerse a disposición del Procurador del Paciente de ser necesario.

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   Paso 1: Reconoce que esto cuenta como determinación adversa

   No hace falta una carta que diga "denegado". El reglamento incluye la modificación de la determinación médica, la dilación de la autorización, la reducción, la terminación y la falta de pago parcial o total. Y es explícito con la demora: cuando la aseguradora dilata la autorización de una orden médica de hospitalización por más de veinticuatro horas desde que se le sometió, eso es una determinación adversa. Si llevas más de un día esperando "la autorización", ya tienes caso.

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   Paso 2: Llama a la OPP el mismo día

   El Centro de Orientación e Información a Pacientes y Familiares atiende en el (787) 977-0909, de 8:00 am a 4:30 pm, y la OPP también publica el 1-800-981-0031. No esperes a "ver si el plan cambia de opinión": el valor de este procedimiento está en las horas.

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   Paso 3: Manda TODO junto, no a pedazos

   Aquí es donde se pierde el tiempo. El reglamento dice que se entenderá presentada la querella cuando se reciba toda la documentación necesaria por el oficial o funcionario de la OPP y se envíe el acuse de recibo del correo electrónico o fax — y que no se entenderá presentada hasta tanto se reciban todos los documentos solicitados. La documentación necesaria incluye la información completa del paciente, la justificación de la necesidad médica y la negación de la aseguradora, entre otros. Mientras falte uno, el reloj de las 72 horas no ha empezado.

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   Paso 4: Contesta rápido si te piden algo

   El reglamento obliga a la OPP a notificarte por escrito, dentro de un término de veinticuatro horas de recibida la querella, cualquier documento o información que haga falta para atenderla, evaluarla y adjudicarla. Ese aviso es la señal de que el reloj todavía no corre: consíguelo y devuélvelo el mismo día.

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   Paso 5: La aseguradora tiene cinco horas

   Una vez completada la querella, el Procurador del Paciente envía copia de ella y de toda la documentación a la aseguradora u organización de servicios de salud implicada, que cuenta con un término no mayor de cinco horas desde la notificación para expresar su posición. El reglamento dice que ese término es de caducidad: transcurrido sin contestación, se entenderá que las alegaciones de la querella son correctas y aceptadas por la aseguradora.

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   Paso 6: Mientras tanto, la decisión está paralizada

   Es la parte que más tranquiliza y la que menos gente sabe: el reglamento establece que la determinación en cuestión se paralizará hasta que el Procurador del Paciente adjudique sumariamente la querella, en un término no mayor de setenta y dos horas, para evitar daños al paciente.

Ante la Oficina del Procurador del Paciente. Centro de Orientación e Información a Pacientes y Familiares: (787) 977-0909, de 8:00 am a 4:30 pm; también 1-800-981-0031 y (787) 710-7057. La OPP recibe la Solicitud de Investigación completada en info@opp.pr.gov, y el reglamento contempla la presentación por correo electrónico o fax con acuse de recibo. Dirección: Ave. Ponce de León, Edificio Mercantil Plaza, Hato Rey, P.R. 00917. También puedes visitar la oficina más cercana a tu residencia.

• Esperar una carta de denegación cuando una dilación de más de 24 horas ya cuenta como determinación adversa.
• Enviar la querella incompleta: el término de 72 horas no empieza hasta que la OPP tiene todos los documentos y envía el acuse de recibo.
• Ignorar el aviso que la OPP manda dentro de 24 horas pidiendo lo que falta.
• Usar la querella ordinaria en un caso de hospitalización, perdiendo el procedimiento sumario.
• Creer que solo el paciente puede radicar, cuando el reglamento admite a un familiar o al tutor legal.
• No conservar la negación escrita de la aseguradora con el diagnóstico y las razones clínicas.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Procurador del Paciente (OPP)

  Procurador del Paciente

  www.opp.pr.gov

• Reglamento del procedimiento adjudicativo sumario, Ley Núm. 47-2017 (docs.pr.gov)

  OPP

  docs.pr.gov

• Oficina del Procurador del Paciente — sitio oficial

  OPP

  www.opp.pr.gov