Coordinación de beneficios si tienes dos seguros médicos

La coordinación de beneficios es el proceso por el cual, cuando tienes más de un seguro médico, el plan primario paga la reclamación de los servicios médicos y el plan secundario paga los copagos, deducibles y coaseguros que el primario no cubrió. Bien hecha, no tienes que desembolsar dinero de tu bolsillo ni pedir tú mismo el reembolso.

Aplica a cualquier paciente, asegurado o consumidor que esté cubierto por dos o más planes médicos, incluyendo quien tenga un plan de salud privado además del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Es tu obligación informar a los proveedores participantes sobre todos los planes médicos que posees.

• Informar y suministrar a los proveedores participantes la información sobre todos los seguros de salud que posees al momento de solicitar o necesitar un servicio médico.Verificado con la fuente oficial
• Confirmar cuál es tu plan primario y cuál el secundario. Si tienes el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico además de un plan privado, el Plan del Gobierno es siempre el pagador secundario.Verificado con la fuente oficial

• Prueba de todos los planes médicos que tienes: tarjetas de seguro, números de póliza o de suscriptor de cada plan. La ley no publica un formulario específico para la coordinación; esa gestión la hacen el proveedor y las aseguradoras entre sí.

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   Paso 1: Dale a tu proveedor la información de todos tus planes

   Antes o al momento del servicio, informa al proveedor participante sobre cada plan médico que tienes. Sin esa información, la coordinación no puede empezar.

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   Paso 2: No aceptes que te condicionen el servicio a que tú pidas el reembolso

   La ley ordena al Comisionado de Seguros a prohibir por reglamento que los proveedores participantes se nieguen a coordinar beneficios, o que condicionen el servicio a que tú gestiones el reembolso con el asegurador.

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   Paso 3: Recuerda que la responsabilidad es compartida, con un plazo de 30 días

   Las organizaciones de seguros de salud, sus intermediarios y los proveedores participantes tienen la responsabilidad conjunta de tramitar la coordinación de beneficios, con un máximo de 30 días desde que reciben toda la información y documentación necesaria.

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   Paso 4: Si te obstaculizan la coordinación, presenta una querella

   Si un proveedor se niega a coordinar, o un asegurador, tercero administrador o intermediario obstaculiza o se rehúsa sin justificación válida a colaborar, puedes presentar una querella administrativa ante el Departamento de Salud bajo el Artículo 17 de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente.

La querella se presenta ante el Departamento de Salud. El Departamento determinará si el asunto es de su competencia o le corresponde al Comisionado de Seguros o a la Administración de Seguros de Salud (ASES), y lo referirá según corresponda.

• Pagar el deducible, copago o coaseguro completo y luego pedir tú mismo el reembolso al segundo plan: la ley pone esa responsabilidad en el proveedor y los aseguradores, no en ti.
• Asumir que tu plan privado paga primero automáticamente si también tienes el Plan de Salud del Gobierno: el Plan del Gobierno siempre es el pagador secundario, nunca el primario.
• No informar a tu proveedor sobre todos tus planes: sin esa información, la coordinación no puede empezar.
• Aceptar que un proveedor condicione el servicio a que tú gestiones el reembolso: eso es justo lo que la ley busca prohibir por reglamento.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov