Diabetes tipo 1: el monitor, las 150 tirillas al mes y la bomba que el plan debe cubrir

Es el mandato de cubierta del equipo y los suministros para el control de la diabetes tipo 1 en Puerto Rico. A diferencia de la carta de derechos de las personas con diabetes —que cubrimos aparte y está escrita en términos de principios—, esta ley trae cantidades y periodicidades concretas, que es lo que se le puede citar a un plan médico cuando raciona las tirillas o niega el equipo.

Pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo I por un especialista en endocrinología pediátrica o endocrinología. También quedan protegidos, por disposición expresa de la ley, los pacientes a quienes el médico especialista en endocrinología ordene el uso del monitor de glucosa con sus aditamentos por presentar un cuadro clínico de predisposición o mayor cantidad de factores de riesgo de desarrollar la condición.

• Diagnóstico de diabetes mellitus tipo I hecho por un especialista en endocrinología pediátrica o endocrinología.Verificado con la fuente oficial
• Para la bomba de infusión: cumplir además con los criterios de cualificación establecidos por los Centers for Medicare & Medicaid Services para ese uso.Verificado con la fuente oficial

• La certificación del diagnóstico por el endocrinólogo o endocrinólogo pediátrico: la ley ata el beneficio a ese especialista.
• Para la bomba, los resultados de laboratorio que sustenten los criterios de cualificación, según los define la ley por referencia a CMS.

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   Paso 1: Sabe las cantidades exactas antes de llamar al plan

   La cubierta básica debe incluir el suministro de un monitor de glucosa cada tres (3) años con reemplazo de equipo dañado; el suministro de una (1) inyección de glucagón y reemplazo de la misma en caso de su uso o por haber expirado; y un mínimo de ciento cincuenta (150) tirillas y ciento cincuenta (150) lancetas cada mes. Fíjate en la palabra "mínimo": 150 es el piso, no el techo.

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   Paso 2: Confirma quién hizo el diagnóstico

   La ley ata el beneficio a un diagnóstico hecho por un especialista: para pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo I por un especialista en endocrinología pediátrica o endocrinología. Si tu diagnóstico viene de otro profesional, ese es el primer punto a atender antes de reclamar la cubierta.

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   Paso 3: Reclama la bomba de infusión si cualificas

   La ley obliga a incluir en la cubierta la bomba portátil de infusión de insulina o microinfusora como terapia para pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo I. Para recibir ese beneficio, además del diagnóstico por endocrinólogo pediátrico o endocrinólogo, hay que cumplir con los criterios de cualificación para el uso de dicha bomba conforme a lo establecido por los Centers for Medicare & Medicaid Services — criterios que giran en torno a que el paciente sea insulinopénico según el resultado de la prueba de péptido C, o alternativamente que sea un paciente con autoanticuerpos de células beta positivo.

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   Paso 4: Si estás en riesgo alto, el endocrinólogo puede ordenarlo igual

   Es la parte menos conocida de la ley: el médico especialista en endocrinología también podrá ordenar el uso del monitor de glucosa con sus aditamentos en aquellos pacientes que presenten un cuadro clínico de predisposición o mayor cantidad de factores de riesgo de desarrollar la condición de diabetes mellitus tipo I. Y la ley cierra: estos pacientes también estarán protegidos por todas las disposiciones de esta Ley.

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   Paso 5: Sabe quién fiscaliza según el tipo de entidad

   La obligación alcanza a todo asegurador y organización de servicios de salud del Código de Seguros, a los planes que brinden servicios en Puerto Rico y a cualquier otra entidad contratada para ofrecer beneficios de salud. Y la ley añade que esta disposición también será de aplicación a las entidades excluidas a tenor con el Artículo 1.070 del Código de Seguros, las cuales serán fiscalizadas por el Departamento de Salud. Es decir: para la mayoría, el Comisionado de Seguros; para esas entidades excluidas, Salud.

La cubierta se reclama primero ante tu plan médico, con la orden del endocrinólogo. Para querellas contra aseguradores, la Oficina del Comisionado de Seguros; para las entidades excluidas conforme al Artículo 1.070 del Código de Seguros, la propia ley pone la fiscalización en el Departamento de Salud. Si el asunto es con el Plan de Salud del Gobierno, la Administración de Seguros de Salud contrata esos planes.

• Aceptar menos de 150 tirillas o 150 lancetas al mes: la ley fija ese número como mínimo, no como cuota.
• No reclamar el reemplazo del monitor dañado: la cubierta incluye el reemplazo de equipo dañado, además del suministro cada tres años.
• Olvidar el glucagón: la cubierta incluye una inyección y su reemplazo si se usó o expiró.
• Creer que la bomba de insulina no está cubierta: la ley la incluye para diabetes tipo I, sujeta a los criterios de CMS.
• No saber que el paciente en riesgo también está protegido cuando el endocrinólogo ordena el monitor.
• Reclamar con un diagnóstico que no venga de endocrinología o endocrinología pediátrica.
• Confundir esta ley con la carta de derechos de las personas con diabetes: aquella fija principios, ésta fija cantidades.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov