Las dietas del Fondo según la ley

Las dietas son la compensación semanal que el Fondo del Seguro del Estado paga mientras un obrero está incapacitado temporalmente por una lesión o enfermedad del trabajo. Esta guía no las describe desde las páginas del CFSE sino desde el Artículo 3 de la ley que las crea, que es donde están las cifras.

El Artículo 2 cubre a todo obrero o empleado que trabaje para un patrono comprendido y sufra lesión, incapacidad o muerte por accidente que provenga de un acto inherente a su trabajo y ocurra en el curso de éste, o por enfermedad ocupacional. Cubre también al dueño de un negocio, industria o patrono individual que trabaje a tiempo completo en él y cuyo ingreso bruto no exceda un millón de dólares. Se exceptúa expresamente al obrero cuya labor sea accidental o casual y no esté comprendida en el negocio del patrono. El gobierno estatal y los municipios cuentan como patronos, y la ley mete dentro de la cubierta a los bomberos municipales voluntarios, a los asambleístas municipales, a los jurados citados a los tribunales desde que salen de su casa hasta que regresan, y a quienes sirvan como voluntarios a un municipio o agencia. El Artículo 4 excluye tres casos: intentar cometer un delito o lesionar a alguien, causarse la lesión voluntariamente, estar embriagado cuando la embriaguez fue la causa del accidente, y cuando la imprudencia temeraria del obrero fue la única causa.

• Que la lesión o enfermedad sea de las comprendidas en el Artículo 2 de la ley y no caiga en ninguna de las tres exclusiones del Artículo 4.Verificado con la fuente oficial
• Presentarse al médico para recibir tratamiento: la ley dice que el obrero tendrá derecho a compensación «desde el día que se presente al médico para recibir tratamiento».Verificado con la fuente oficial
• Para una reapertura tras el cierre definitivo: solicitarla por escrito dentro de un término que no exceda de tres años desde ese cierre, con evidencia médica clara y convincente de la agravación o recaída, y que la lesión originalmente compensada haya sido su causa única.Verificado con la fuente oficial

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   Paso 1: La cifra, y de dónde sale

   El Artículo 3(b) lo dice de una vez: si la incapacidad fuere de carácter temporal o transitoria, el obrero tiene derecho «a una compensación equivalente a sesenta y seis y dos tercios (66 2/3) por ciento del jornal que percibía el día del accidente, o que hubiere de percibir a no ser por la ocurrencia del accidente, durante el período de incapacidad para el trabajo, pagadera por semanas vencidas». Dos tercios del jornal, pagados semana vencida. Es el punto de partida de todo el cálculo.

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   Paso 2: Trescientas sesenta y cuatro semanas, doscientos y sesenta dólares

   La misma oración sigue con los tres límites que deciden lo que la gente cobra. «El período de tal pago no excederá en ningún caso de trescientas sesenta y cuatro (364) semanas; En ningún caso se pagará más de doscientos (200) dólares ni menos de sesenta (60) dólares semanales». Trescientas sesenta y cuatro semanas es el techo del tiempo. Doscientos dólares es el techo semanal, y sesenta es el piso: quien ganaba poco no baja de ahí, y quien ganaba mucho no pasa de ahí.

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   Paso 3: El reloj empieza en la primera cita médica

   Es una línea corta y decide dinero: «El obrero o empleado tendrá derecho a compensación desde el día que se presente al médico para recibir tratamiento». No desde la fecha del accidente, no desde que el Fondo decide el caso, no desde que el patrono llena el formulario. Desde el día en que te presentas al médico.

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   Paso 4: Si te mandan a readiestramiento: veintiséis semanas

   La ley pone un límite distinto para un caso concreto. «En aquellos casos en que un lesionado a juicio del Administrador requiera como parte del tratamiento ser referido a adiestramiento o readiestramiento vocacional, el lesionado recibirá la compensación antes mencionada, pero en ningún caso se pagarán más de veintiséis (26) semanas». Es decir: durante el readiestramiento se cobra lo mismo, pero el tope de tiempo baja de trescientas sesenta y cuatro a veintiséis semanas.

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   Paso 5: Si eres empleado público, hay un tope adicional

   El Artículo 3(b) cierra con una regla que solo aplica al sector público: «Ningún empleado o funcionario público podrá recibir durante el período de incapacidad para el trabajo, con excepción del período que disfrute de la licencia regular por vacaciones o por enfermedad, cantidad alguna por concepto de compensaciones semanales que, sumadas al sueldo que reciba de la agencia del gobierno para la que trabaje, exceda del sueldo regular de su plaza». Dieta más sueldo no puede pasar del sueldo regular del puesto, salvo mientras se disfrute de la licencia regular por vacaciones o enfermedad.

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   Paso 6: Mientras el Fondo investiga, te tienen que adelantar

   Esta es la parte que casi nadie conoce, y es la que resuelve el peor momento del proceso: el que va desde el accidente hasta que el Fondo decide si el caso está cubierto. La cláusula (1)(A) del Artículo 3(b) dice que en aquellos casos en que el accidente continúa bajo investigación del Fondo «durante un término que será fijado por reglamento y que no excederá de 60 días» para determinar si es uno de los accidentes cubiertos, y que el Administrador considere meritorios, «ordenará que [al] trabajador lesionado se le hagan anticipos con cargo a las dietas a las cuales podría tener derecho». El verbo es «ordenará». Y si la investigación concluye que el accidente sí está cubierto, el Fondo «continuará pagando al lesionado las dietas por incapacidad transitoria a que tiene derecho de acuerdo con la ley».

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   Paso 7: De dónde sale ese dinero

   No es una promesa sin respaldo: la cláusula (3) crea el fondo que la paga. «Por el presente se crea un Fondo Especial en el Fondo del Seguro del Estado que constituirá y se denominará Fondo de Anticipo para el Pago de Incapacidades Transitorias». El Administrador queda autorizado a hacer transferencias periódicas del Fondo General del CFSE para mantenerlo solvente, lo administra exclusivamente para pagar anticipos a los trabajadores accidentados mientras se investiga el caso, y el dinero de ese fondo «no será consolidado con otros fondos y será mantenido en cuenta separada en los libros del Fondo del Seguro del Estado». Los anticipos no pueden exceder del total de las dietas máximas a que tendría derecho el trabajador según la ley vigente al momento del accidente.

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   Paso 8: Y si la investigación sale en contra

   La cláusula (2) dice lo que pasa entonces, y conviene saberlo antes. Si el resultado de la investigación y la determinación final del Administrador fuera que la lesión no proviene de un accidente de trabajo, «el Fondo del Seguro del Estado tendrá una reclamación y gravamen preferente sobre el seguro o cualquier otro plan, tanto público como privado, a que tenga derecho el lesionado». Para cobrarlo, el Administrador certifica una factura con la liquidación de lo pagado, y esos pagos «serán reembolsados inmediatamente». Puede además obtener el reembolso mediante reclamación judicial sumaria, en la naturaleza de un injunction, o por procedimiento ordinario. El derecho de subrogación del Administrador aplica a estos casos en la misma medida y con el mismo alcance.

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   Paso 9: La semana de la ley son cinco días, no siete

   El inciso (d-2) define los términos con los que se hace la cuenta: «Se entenderá para los efectos de computar las compensaciones dispuestas en esta Ley que la semana consiste de cinco (5) días laborables, y el día laborable de ocho (8) horas, salvo que de los hechos investigados surgiera que el obrero o empleado trabajaba regularmente en exceso de cuarenta (40) horas a la semana». Si trabajabas regularmente más de cuarenta horas, esa excepción es tuya y conviene que conste en el expediente.

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    Paso 10: La asistencia médica que acompaña a la dieta

    El inciso (a) del mismo Artículo 3 cubre la otra mitad: la asistencia médica y las medicinas que le fueren prescritas, incluyendo servicios de hospital cuando fuere necesario. Y añade una salida: «cuando a juicio del Administrador del Fondo del Seguro del Estado tales servicios médicos o de hospital deban descontinuarse, el obrero empleado podrá apelar ante la Comisión Industrial». Si te cortan el tratamiento, hay a dónde ir.

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    Paso 11: Tres años para el cierre, y nueve excepciones

    La cláusula (a)(1) fija que «las reclamaciones obreras quedarán cerradas para todos los efectos legales, una vez transcurridos tres (3) años desde el cierre definitivo del caso», excepto en nueve condiciones en que el efecto puede producirse después de un lapso mayor: cito tóxicos —así aparece en el texto—, exposición a asbesto, a mercurio, a plomo, a cadmio, a radium, SIDA, hepatitis C y exposición a berilio. Esas condiciones se evalúan de acuerdo a los protocolos médicos establecidos.

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    Paso 12: Reabrir el caso: cuatro condiciones

    La cláusula (a)(2) dice que solo se tramitarán solicitudes de reapertura radicadas dentro de un término que no exceda de tres años desde el cierre definitivo, y sujetas a cuatro condiciones. (A) Que exista evidencia médica, clara y convincente, de la agravación o recaída. (B) Que la lesión originalmente compensada haya sido la causa única de dicha agravación o recaída, sin intervención de factor o causa ajena alguna al accidente original. (C) Cuando se trate de alegaciones por condiciones secundarias, que éstas hayan sido ocasionadas, precipitadas o agravadas por la condición original, sin la intervención de agente alguno diferente. (D) Que el obrero haga la solicitud de reapertura por escrito.

Las dietas las paga el Fondo del Seguro del Estado dentro del caso que ya está abierto por la lesión; no hay una solicitud aparte que radicar. Si el Administrador entiende que la asistencia médica o de hospital debe descontinuarse, el obrero puede apelar ante la Comisión Industrial. La reapertura por agravación o recaída se solicita por escrito. La ley no publica en el Artículo 3 direcciones ni teléfonos y no leímos ninguno aquí, así que no los inventamos: el trámite se atiende por la oficina del CFSE donde esté el expediente.

• Creer que las dietas empiezan a contar desde la fecha del accidente: la ley las cuenta desde el día que te presentas al médico para recibir tratamiento.
• Esperar callado mientras el Fondo investiga: la ley dice que el Administrador «ordenará» anticipos con cargo a las dietas en los casos meritorios que sigan bajo investigación.
• No saber que la investigación tiene un tope: el término lo fija un reglamento y no puede exceder de sesenta días.
• Suponer que la dieta es el jornal completo: son dos tercios, y con un techo semanal de doscientos dólares.
• Suponer que quien ganaba poco cobra proporcionalmente poco: hay un piso de sesenta dólares semanales.
• Contar la semana como siete días: para computar la compensación, la ley define la semana como cinco días laborables de ocho horas.
• No dejar constancia de que trabajabas más de cuarenta horas semanales: es la única excepción a esa definición de semana.
• Creer que el readiestramiento vocacional se paga por el mismo tiempo: ahí el tope baja a veintiséis semanas.
• Dejar pasar los tres años desde el cierre definitivo para pedir una reapertura, o pedirla de palabra en vez de por escrito.
• Aceptar que te descontinúen el tratamiento sin apelar: el inciso (a) da derecho a apelar esa decisión ante la Comisión Industrial.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Corporación del Fondo del Seguro del Estado (CFSE)

  Fondo del Seguro del Estado

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