Cubierta de cáncer: las 72 horas del plan y el sí automático

Son dos leyes cortas que se leen juntas. La Ley 79-2020 fija qué tiene que estar cubierto y en cuánto tiempo hay que contestar; la Ley 107-2012 impide que la vía por la que te administran la quimioterapia decida si la cubren o no. La Ley 79-2020 se aplica sobre los códigos de seguros: cuando choca con el Código de Seguros de Puerto Rico o con el Código de Seguros de Salud, prevalece ella. Y aplica sin exclusión a todas las aseguradoras, a terceros contratados por ellas, a administradores, a manejadores de beneficios y a los que contratan con ASES, o sea que también alcanza al Plan de Salud del Gobierno.

Toda persona cubierta o asegurada bajo un plan médico individual o grupal en Puerto Rico que esté en proceso de diagnóstico o de tratamiento de cáncer. La ley define el diagnóstico de cáncer desde temprano: es el proceso de identificación y valoración de un hallazgo, una vez se ha encontrado un abultamiento u otro signo o síntoma, usando las pruebas diagnósticas contenidas en las guías NCCN. O sea, los plazos no empiezan cuando ya hay un cáncer confirmado, sino desde las pruebas que buscan confirmarlo. Un límite honesto: la ley es de aplicación prospectiva y no menoscaba obligaciones contractuales anteriores a ella; los contratos firmados antes tenían que ajustarse al vencer, extenderse o renovarse.

• Que el medicamento, tratamiento o prueba diagnóstica esté en las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) o aprobado por la FDA.Verificado con la fuente oficial
• Que exista una solicitud recibida por el plan: los términos de 24 a 72 horas corren desde el recibo de la solicitud.Verificado con la fuente oficial
• Para la designación del oncólogo como proveedor de cuidado primario, que ese profesional de la salud consienta a la designación.Verificado con la fuente oficial

• La solicitud de autorización que somete tu médico u oncólogo al plan, con fecha de recibo. La fecha es lo que hace medible el término.
• La orden médica del especialista u oncólogo cuando el reclamo es sobre el método de administración de la quimioterapia, porque la Ley 107-2012 amarra la cubierta a esa orden.

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   Paso 1: Marca el caso urgente si lo es

   El término general es de 24 a 72 horas de recibida la solicitud, pero baja a 24 horas cuando el caso está marcado urgente o expedito. Eso lo marca quien somete la solicitud, así que vale la pena hablarlo con tu médico u oncólogo antes de que la envíen, no después de que empiece a correr el tiempo.

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   Paso 2: Anota la fecha y hora en que el plan recibió la solicitud

   Todo el artículo depende de ese momento: el término corre desde que se recibe la solicitud. Pide a la oficina médica el acuse de recibo, el número de referencia o el fax confirmado. Sin esa fecha no puedes reclamar el vencimiento del término ni la aprobación automática.

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   Paso 3: Si se vence el término, reclama la aprobación automática

   El Artículo 6 lo dice sin condiciones: de no emitir el plan su determinación dentro de dicho término, se entenderá que los medicamentos, tratamientos y/o pruebas diagnósticas fueron aprobados por el mismo. No es que puedas apelar mejor; es que la ley da por aprobado lo que el plan dejó sin contestar. Ponlo por escrito al plan, con la fecha de recibo de la solicitud y la cita del artículo.

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   Paso 4: Si el problema es la vía de administración, cita la Ley 107-2012

   Un plan de beneficios de salud que provee cobertura para tratamiento de quimioterapia contra el cáncer deberá igualmente proveer cobertura de la quimioterapia en sus varios métodos de administración: por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal, según sea la orden médica del médico especialista u oncólogo. Aplica a aseguradores y organizaciones de servicios de salud, a los planes que dan servicios en Puerto Rico, a cualquier entidad contratada para ofrecer beneficios de salud, y a ASES y a quien contrate con ella.

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   Paso 5: Pide que tu oncólogo sea tu proveedor de cuidado primario

   Si tu plan requiere que designes un proveedor de cuidado primario, el Artículo 7 permite que en pacientes de cáncer se designe a un médico especializado en oncología en esa calidad, siempre y cuando ese profesional de la salud emita su consentimiento. La ley dice que el plan podrá permitirlo, así que empieza por pedírselo por escrito al plan y por confirmar el consentimiento del oncólogo.

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   Paso 6: Lleva el incumplimiento al Procurador del Paciente

   La Oficina del Procurador del Paciente tiene jurisdicción para intervenir con violaciones a los derechos de los pacientes al amparo de esta ley, y puede emitir un informe de incumplimiento. Ese informe se refiere a la Oficina del Comisionado de Seguros y es base suficiente para que ésta inicie y complete un proceso adjudicativo contra el asegurador. También puede referirse a ASES, y allí es base suficiente para iniciar la cancelación del contrato del asegurador con el Plan de Salud del Gobierno.

La solicitud de autorización la somete tu médico u oncólogo a tu plan médico o a quien administre tus beneficios. El reclamo por incumplimiento va a la Oficina del Procurador del Paciente, que tiene jurisdicción expresa bajo esta ley. La Oficina del Comisionado de Seguros es la que sanciona al asegurador, y la ley le ordenó enmendar su reglamentación para incluir el incumplimiento con esta ley como causa de suspensión o revocación de licencia. Si estás en el Plan de Salud del Gobierno, ASES es la tercera vía: un informe de incumplimiento es base suficiente para iniciar la cancelación del contrato de la aseguradora.

• Dejar pasar el vencimiento del término sin reclamarlo: la ley da por aprobado lo que el plan no contestó en 24 a 72 horas.
• No pedir el acuse de recibo de la solicitud, que es de donde corre el término.
• No marcar el caso urgente o expedito cuando lo es, lo que habría bajado el término a 24 horas.
• Creer que la cubierta mandatoria solo cubre la quimioterapia: incluye lo necesario para atender y minimizar sus efectos adversos.
• Aceptar que te nieguen la versión oral de un tratamiento que el plan cubre por vía intravenosa.
• Aceptar una cláusula que deje la interpretación final del contrato a discreción del asegurador, que la ley prohíbe.
• Pensar que el Plan de Salud del Gobierno queda fuera: la ley aplica sin exclusión a quienes contratan con ASES.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Procurador del Paciente (OPP)

  Procurador del Paciente

  bvirtualogp.pr.gov

• Ley 107-2012 — igualdad de cobertura entre quimioterapia oral e intravenosa

  OGP

  bvirtualogp.pr.gov

• Ley 275-2012 — Carta de Derechos de los Pacientes y Sobrevivientes de Cáncer

  OGP

  bvirtualogp.pr.gov

• Presente su reclamo — Procurador del Paciente

  OPP

  www.opp.pr.gov

• Oficina del Comisionado de Seguros

  OCS

  ocs.pr.gov