Detección del cáncer de seno: qué cubre el plan y qué debe decir tu mamografía

Es una ley de cubierta y de información. Su exposición de motivos explica el problema técnico que la origina: la densidad del tejido del seno afecta negativamente la efectividad de la mamografía como herramienta de detección, porque el tejido denso aparece blanco en la mamografía y **el cáncer también aparece blanco**, de modo que puede quedar encubierto. La misma exposición cita las cifras en que se apoya —que la mamografía detecta el 98% de cáncer en mujeres con senos grasos pero solamente el 48% en mujeres con los senos más densos, según la American Medical Association de septiembre de 2002, y que el 40% de las mujeres tiene tejido denso—. **Reproducimos esas cifras como lo que son: los datos que la exposición de motivos de la ley cita, no una recomendación clínica nuestra.** De ahí salen las dos órdenes de la ley: garantizar que toda mujer conozca la densidad de sus senos como parte del reporte de su mamografía, y garantizar el acceso a las pruebas de detección temprana.

Depende del beneficio. Para la mamografía de referencia, mujeres entre treinta y cinco (35) y treinta y nueve (39) años. Para la mamografía anual, mujeres de cuarenta (40) años o más. Para la mamografía anual con tratamiento de seguimiento o pruebas de diagnóstico suplementarias, dos grupos: las mujeres de cuarenta (40) años o más **que tienen senos de tejido clasificado como heterogéneamente denso o extremadamente denso, según determinado en su mamografía por un radiólogo** a base de la escala de densidad del BI-RADS del Colegio Americano de Radiología; y **las mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de seno** debido a su historial familiar, a su propio historial como paciente de cáncer, a la presencia de marcadores de alto riesgo en su perfil genético, o **algún otro factor determinado por su médico** —ese último inciso deja la puerta abierta al criterio clínico—.

• Estar en uno de los grupos de edad o de riesgo que el Artículo 2 describe, y tener cubierta con un asegurador, organización de servicios de salud, plan o entidad contratada para ofrecer beneficios de salud en Puerto Rico, incluido el Plan de Salud del Gobierno.Verificado con la fuente oficial
• Para las pruebas suplementarias por densidad: que un radiólogo haya clasificado el tejido como heterogéneamente denso o extremadamente denso en la mamografía, según la escala BI-RADS del Colegio Americano de Radiología.Verificado con la fuente oficial

• El informe de la mamografía. La ley regula su contenido, así que ese informe es a la vez el documento del trámite y la evidencia de si la facilidad cumplió: debe traer la clasificación de densidad del tejido y, si el tejido es denso, la notificación cuyo texto la ley escribe.

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   Paso 1: Lo que el plan tiene que cubrir

   El Artículo 2 obliga a proveer, **como parte de los beneficios de cuidado preventivo de su cubierta básica**, mamografías y otras pruebas de diagnóstico y detección de cáncer de seno, según las prácticas aceptables, conforme a tres incisos: **(a) una mamografía de referencia "baseline mammogram", a mujeres entre treinta y cinco (35) y treinta y nueve (39) años**; **(b) una mamografía anual a mujeres de cuarenta (40) años o más**; y **(c) una mamografía anual, tratamiento de seguimiento o pruebas de diagnóstico suplementarias** a los dos grupos que la ley describe —las mujeres de 40 o más con tejido heterogéneamente denso o extremadamente denso según BI-RADS, y las mujeres con alto riesgo—. Nótese que el inciso (c) no es solo "otra mamografía": incluye expresamente el tratamiento de seguimiento y las pruebas suplementarias. La obligación alcanza a un universo amplio de pagadores que la ley enumera: aseguradores y organizaciones de servicios de salud organizados conforme al Código de Seguros, todo plan de seguro que brinde servicios en Puerto Rico, toda otra entidad contratada para ofrecer beneficios de salud, toda entidad excluida a tenor con el Artículo 1.070 del Código de Seguros, la Administración de Seguros de Salud y toda entidad contratada para ofrecer servicios de salud o de seguros de salud a través de la ley de ASES.

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   Paso 2: Qué puede incluir el seguimiento

   El Artículo 3 describe el contenido del tratamiento de seguimiento o de las pruebas suplementarias para mujeres de 40 o más con tejido denso, y aclara que la lista **no es limitativa**: **(a)** evaluación del potencial de riesgo de desarrollar cáncer de seno utilizando un programa de avalúo de riesgo, realizada por un oncólogo u otro médico con experiencia en la selección e interpretación de modelos de riesgo; **(b)** educación a la paciente sobre los riesgos, beneficios y demás consideraciones de las distintas pruebas disponibles usando resonancia magnética (MRI), ultrasonido, tomosíntesis o cualquier otra modalidad; **(c)** las recomendaciones promulgadas por el Colegio Americano de Radiología, la Sociedad Americana Contra el Cáncer, la Asociación Médica Americana, la Sociedad Americana de Oncología Clínica, el United States Preventive Services Task Force, la Sociedad de Imanología Mamaria u otra organización ampliamente reconocida como autoridad pericial; y **(d)** cualquier otro curso de acción determinado por el médico en el ejercicio de su profesión y fundamentado en su juicio clínico. La ley añade dos aclaraciones de equilibrio: nada de lo dispuesto se entenderá como limitación o sustitución de las mamografías periódicas, ni como mandato favoreciendo la selección de un curso de tratamiento o prueba respecto de otro.

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   Paso 3: El criterio del médico manda sobre la prueba

   El Artículo 3 cierra con una salvaguarda que conviene conocer porque protege a la paciente en la dirección contraria: **en ninguna circunstancia podrá requerirse a un médico realizar cualquier prueba de diagnóstico o tratamiento de seguimiento, si de acuerdo a su criterio profesional, ésta no representa un beneficio para la paciente o pueda causar un daño a la misma**. Es decir, la ley crea un derecho a que el plan cubra, no una obligación de someterse a todo lo cubierto: la decisión clínica sigue siendo del médico y de la paciente.

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   Paso 4: Lo que tu informe de mamografía debe decir

   El Artículo 5 ordena al Secretario de Salud promulgar o enmendar la reglamentación de la práctica de la medicina radiológica para tres fines. Primero, atemperarla a la ley federal de normas de control de calidad en mamografía de 1992 (Ley Pública 102-539). Segundo, **requerir a las facilidades radiológicas preservar las mamografías y reportes en el expediente médico de la paciente por un período no menor de cinco (5) años; y en el caso de no realizarse mamografías adicionales de la paciente en la facilidad, preservarlos por un término no menor de diez (10) años**. Tercero, requerir que los informes contengan: resúmenes con datos sobre la densidad del seno especificando la clasificación del tejido según determinada por un radiólogo con la escala BI-RADS; e información para educar a la paciente que incluya **las definiciones de las categorías de la escala BI-RADS, las implicaciones de su clasificación de tejido para su salud y los recursos y alternativas de cuidado disponibles, los beneficios que podría representarle la realización de pruebas suplementarias, la dosis de radiación recibida al tejido durante el estudio, y la justificación para recomendar pruebas adicionales o suplementarias**, incluyendo el beneficio para la paciente de realizarlas.

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   Paso 5: La notificación que la ley escribe palabra por palabra

   Cuando se determina que la paciente tiene senos de tejido clasificado como heterogéneamente denso o extremadamente denso, el Artículo 5 ordena que el informe **incluya la siguiente notificación**, y la escribe literalmente. La citamos completa porque cualquier lectora puede comprobar si su informe la trae: **"Su mamografía establece que usted tiene senos de tejido denso. El tener senos de tejido denso es normal. El cuarenta por ciento (40%) de las mujeres tiene senos de tejido denso. La presencia de tejido denso en el seno hace más difícil detectar cáncer con una mamografía y puede estar asociado a un aumento en el riesgo de desarrollar cáncer de seno. Le proveemos esta información para llamar su atención a este importante factor y motivarle a discutir con su médico las implicaciones de tener senos de tejido denso y otros factores de riesgo en el posible desarrollo del cáncer de seno. Junto a su médico, usted puede decidir qué otras alternativas de detección mejor se ajustan a sus necesidades. Un informe de sus resultados fue enviado a su médico."** La ley añade que el Secretario de Salud **podrá enmendar mediante Reglamento esa notificación** con el propósito de adelantar los fines de la ley, así que el texto puede cambiar por vía reglamentaria; publicamos el que la ley trae.

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   Paso 6: Dónde se denuncia el incumplimiento

   El Artículo 6 designa dos foros según el plan: **todo paciente podrá denunciar el incumplimiento con lo dispuesto en esta Ley ante la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico**, conforme al procedimiento establecido en la Ley 194-2011, "Código de Seguros de Salud de Puerto Rico"; y **en el caso de pacientes beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, podrán denunciar el incumplimiento ante la Administración de Seguros de Salud (ASES)**. El Artículo 7 ordena a la OCS establecer la reglamentación necesaria y la autoriza a imponer **las penalidades dispuestas en el Código de Seguros de Puerto Rico** por violaciones imputadas a organizaciones de seguros de salud, aseguradoras o terceros administradores, por cada incidente en que se pruebe el incumplimiento, siempre que exista prueba fehaciente, y sujeto a la Ley 38-2017 de Procedimiento Administrativo Uniforme. **No publicamos cuantías de multa: la ley las remite al Código de Seguros y no las escribe.** Una nota sobre el texto: el Artículo 2 cita la ley de ASES como **Ley 72-1993** y el Artículo 6 la cita como **Ley 72-2013**. Señalamos la discrepancia tal como aparece en la compilación y no escogemos una en silencio.

Para la prueba, ante tu médico y la facilidad radiológica. Para el incumplimiento de la cubierta, ante la Oficina del Comisionado de Seguros conforme al procedimiento del Código de Seguros de Salud (Ley 194-2011); y si eres beneficiaria del Plan de Salud del Gobierno, ante la Administración de Seguros de Salud (ASES). Lo que no publicamos: el formulario de querella, la dirección, el teléfono, el plazo de resolución, las cuantías de multa —que la ley remite al Código de Seguros— ni el reglamento que la OCS y el Departamento de Salud deben adoptar. Por eso el costo y el tiempo de trámite quedan sin verificar: la ley ordena la cubierta como beneficio de cuidado preventivo, pero no fija copagos, deducibles ni plazos.

• Esperar a los 40 sin preguntar: la ley cubre una mamografía de referencia entre los 35 y los 39 años.
• Aceptar un informe sin la clasificación de densidad: la ley ordena que el informe la incluya según la escala BI-RADS.
• No buscar la notificación de tejido denso: la ley escribe su texto palabra por palabra, así que puedes comprobar si está.
• Creer que la cubierta por densidad es solo otra mamografía: el Artículo 2(c) incluye tratamiento de seguimiento y pruebas de diagnóstico suplementarias.
• Pensar que el alto riesgo se limita al historial familiar: la ley incluye el propio historial como paciente de cáncer, marcadores genéticos de alto riesgo y cualquier otro factor determinado por tu médico.
• Suponer que la ley obliga a hacerse toda prueba cubierta: a ningún médico puede requerírsele una prueba que a su juicio no beneficie a la paciente o pueda dañarla.
• Denunciar en el foro equivocado: la OCS para planes privados, ASES para beneficiarias del Plan de Salud del Gobierno.
• Dar por perdida una mamografía antigua: deben preservarse por no menos de cinco años, y diez si no hubo estudios adicionales en esa facilidad.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  www.ocs.pr.gov

• Administración de Seguros de Salud (ASES)

  ASES

  www.ases.pr.gov