Después del parto: 48 horas de hospital, 96 si fue cesárea

Es una ley corta de 1999 que fija por escrito el piso de la cubierta hospitalaria del postparto. Nació porque algunas aseguradoras estaban impidiendo que la estadía pasara de 24 horas en parto natural y de 48 en cesárea. La ley duplicó ambos números y, más importante, sacó la decisión de las manos del asegurador: quien determina si se acorta es el proveedor asistente, y necesita el visto bueno de la paciente.

Toda madre asegurada bajo un plan que provea beneficios por maternidad, y sus hijos recién nacidos. La ley define asegurador de forma ancha: la persona natural o jurídica que se dedique a la contratación de seguros según el Artículo 1.050 del Código de Seguros de Puerto Rico, cualquier asociación de seguro recíproco, un organismo del Lloyd, una asociación mutualista, cualquier programa creado por el Título XIX del Social Security Act, las organizaciones de servicios de salud autorizadas bajo el Código de Seguros, o cualquier entidad pública o privada, con o sin fines de lucro, dedicada al negocio de otorgar contratos de seguros. Y el Artículo 6 lo hace extensivo a los contratos entre el Plan de Salud del Gobierno y las compañías aseguradoras.

• Que el plan provea beneficios por maternidad: la obligación recae sobre cualquier asegurador que los provea.Verificado con la fuente oficial
• Para salir antes del mínimo, que lo determine el proveedor asistente y que la paciente dé su visto bueno.Verificado con la fuente oficial

• Nada que la ley te exija presentar a ti. El derecho es de la cubierta, no de un trámite: la ley describe una obligación del asegurador, no una solicitud que la paciente tenga que radicar.

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   Paso 1: Sepan los dos números antes del parto

   Cuarenta y ocho (48) horas de cuidado dentro de las facilidades hospitalarias si el parto fue natural y sin complicaciones. Noventa y seis (96) horas si requirió cesárea. Son mínimos de cubierta, y benefician tanto a la madre como al recién nacido o a los recién nacidos. Conviene saberlos de antemano porque la conversación sobre el alta ocurre cuando menos ganas hay de discutir.

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   Paso 2: Si te quieren dar de alta antes, pregunta quién lo decidió

   La ley solo permite acortar el período si lo determina el proveedor asistente con el visto bueno de la paciente. Proveedor asistente es, según la propia ley, el pediatra o cualquier otro médico que atienda al recién nacido, y el obstetra, ginecólogo o enfermera que haya atendido a la madre. Si quien empuja el alta es el plan y no ellos, no se cumplió el requisito.

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   Paso 3: Si sales antes, reclama la visita de seguimiento

   Cuando la madre y el recién nacido son dados de alta antes del mínimo pero conforme a la regla anterior, la cubierta tiene que proveer una visita de seguimiento dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes. Los servicios incluyen, sin limitarse a eso: asistencia y cuidado físico para beneficio del menor, educación sobre cuido del menor para ambos padres, asistencia y entrenamiento sobre lactancia, orientación sobre apoyo en el hogar, y cualquier tratamiento y prueba médica tanto para el infante como para la madre.

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   Paso 4: Si el plan pide una certificación para dejarte más tiempo, no procede

   El Artículo 4 lo prohíbe directamente: todo asegurador está incapacitado de requerir del proveedor de servicios o de la paciente asegurada la obtención de una certificación cuando, a juicio médico, se requiere un período de hospitalización mayor que el provisto en esta ley. No hay papel que buscar; el juicio médico basta.

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   Paso 5: Protege también a tu médico

   La segunda mitad del Artículo 4 es la que casi nadie cita: ningún asegurador podrá deseleccionar, cancelar los servicios, requerir documentación adicional, aumentar pagos, reducir reembolsos, o realizar cualquier actuación contraria a los intereses económicos de los asegurados o de los proveedores asistentes por el hecho de que éstos cumplan con las disposiciones de esta ley. Si tu médico teme represalias del plan por dejarte las 96 horas, esa es la disposición que hay que poner sobre la mesa.

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   Paso 6: Reclama al Comisionado de Seguros

   La ley ordena al Comisionado de Seguros emitir los reglamentos necesarios para su aplicación eficaz e inmediata, y fija la penalidad: toda persona que viole una disposición de esta ley, o una regla, reglamento u orden del Comisionado emitida de acuerdo con ella, será penalizada con multa no menor de mil ($1,000) ni mayor de cinco mil ($5,000) dólares. La Oficina del Procurador del Paciente también recibe reclamos de pacientes.

No hay una solicitud que radicar: la obligación es del asegurador y opera desde la cubierta de maternidad. La conversación práctica ocurre en el hospital, con el proveedor asistente. Si el plan presiona el alta, exige que la determinación salga del proveedor asistente y quede tu visto bueno por escrito. El reclamo formal por incumplimiento va a la Oficina del Comisionado de Seguros, que es quien reglamenta y multa bajo esta ley; la Oficina del Procurador del Paciente recibe reclamos de pacientes. Si estás en el Plan de Salud del Gobierno, la ley aplica igual: el Artículo 6 la hace extensiva a esos contratos.

• Aceptar el alta a las 24 horas de un parto natural creyendo que ese es el máximo que cubre el plan.
• Dejar que la decisión de acortar la estadía la tome el plan: tiene que determinarla el proveedor asistente con tu visto bueno.
• Salir antes del mínimo y no reclamar la visita de seguimiento dentro de las 48 horas siguientes.
• Buscar una certificación que el plan pide para extender la hospitalización: la ley prohíbe que te la exijan.
• No mencionar la protección del Artículo 4 cuando el médico teme represalias del plan por cumplir la ley.
• Pensar que quien está en el Plan de Salud del Gobierno queda fuera; el Artículo 6 lo hace extensivo.
• Confundir el mínimo de cubierta con una prohibición de irte antes: la ley permite el alta temprana por la vía que ella misma describe.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov

• Oficina del Comisionado de Seguros

  OCS

  ocs.pr.gov

• Presente su reclamo — Procurador del Paciente

  OPP

  www.opp.pr.gov