Cirugía bariátrica: qué tiene que cubrir tu plan y el período de espera de 12 meses

Es el mandato de cubierta de la cirugía bariátrica en Puerto Rico. Sirve para dos cosas concretas: saber que el beneficio existe y no depende de la buena voluntad del plan, y saber cuáles son los límites que el plan sí puede aplicarte legítimamente —preautorización, período de espera de hasta doce meses, una sola cirugía de por vida y un intento documentado de tratamiento dietético antes.

Pacientes con obesidad mórbida, que la ley define como el exceso de grasa en el cuerpo determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 35. La ley aplica a todo plan de salud público o privado en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, de modo que el beneficio no depende de si tu plan es del gobierno o comercial.

• Índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 35, que es como la ley define la obesidad mórbida.Verificado con la fuente oficial
• Preautorización de la compañía de seguros, organización de servicios de salud u organización para el mantenimiento de la salud.Verificado con la fuente oficial
• Que el primer tratamiento haya sido dietético y de cambio de estilos de vida, con el médico documentando el plan dietético anterior y las causas de su fracaso.Verificado con la fuente oficial
• Plan de tratamiento aprobado por un médico especialista en medicina bariátrica o en cirugía bariátrica.Verificado con la fuente oficial

• Compromiso escrito del paciente con el cumplimiento de su tratamiento, incluyendo el protocolo psicológico, dentro del plan de tratamiento, que además detallará los riesgos, complicaciones y beneficios de la cirugía y los cambios a largo plazo en los estilos de vida.

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   Paso 1: Confirma el número: IMC de 35 o más

   La ley define obesidad mórbida como el exceso de grasa en el cuerpo determinado por un índice de masa corporal mayor o igual a 35. Ese es el umbral que la ley usa para el beneficio, y es el que se cita cuando un plan pide un IMC más alto sin base en el estatuto.

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   Paso 2: Sepa cuál técnica queda fuera

   La definición de cirugía bariátrica enumera cuatro técnicas —bypass gástrico, banda ajustable, balón intragástrico o gastrectomía en manga— y en la misma oración dispone: «La cirugía del balón intragástrico no estará cubierta». Es la exclusión que más sorprende porque va escondida dentro de la definición.

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   Paso 3: Documenta el intento dietético; la ley lo exige

   Para la preautorización, el primer tratamiento para la obesidad mórbida debe ser dietético y de cambio de estilos de vida. El médico deberá documentar el plan dietético anterior y las causas del fracaso del mismo. Además deberá especificar si existen condiciones en el paciente que se agravan con la obesidad mórbida, como por ejemplo enfermedades cardiovasculares o cardiopulmonares, diabetes severa, artritis y apnea del sueño.

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   Paso 4: El período de espera tiene techo, y una excepción

   La ASES, los aseguradores, las organizaciones de servicios de salud y las organizaciones para el mantenimiento de la salud pueden requerir un período de espera previo a que se cubra el beneficio, «el cual no excederá de 12 meses, excepto cuando el médico certifique que la vida del paciente se encuentra en riesgo inminente». Si el plan te da una espera mayor, la ley le puso techo; y si hay riesgo inminente certificado por el médico, la espera no aplica.

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   Paso 5: Una sola cirugía de por vida

   La póliza de seguro, sea pública o privada, cubrirá sólo una cirugía de por vida en Puerto Rico, si los servicios están disponibles. Es un límite que conviene saber antes de decidir la técnica, no después.

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   Paso 6: La piel sobrante: la regla y su excepción

   Las cirugías para la remoción de la piel excesiva —comúnmente conocida como colgajos— no estarán cubiertas, excepto si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso porque afecta el funcionamiento de algún miembro del cuerpo. Esa certificación médica es la puerta que la ley deja abierta.

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   Paso 7: La instalación también tiene que cualificar

   La ley le pone requisitos al hospital, no solo al paciente: acreditación del Joint Commission y de una de dos entidades —el American College of Surgeons o la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery—; un Programa Bariátrico en operación por los últimos doce meses consecutivos; disponibilidad 24/7 de un equipo médico institucional; equipo e instrumentos para el cuidado de pacientes con obesidad mórbida; servicio de ambulancia interno o contrato formal con una compañía equipada para esa población; y protocolos escritos de manejo, criterios de selección, rehabilitación postquirúrgica, grupos de apoyo, seguimiento y educación al paciente. Preguntar por esa acreditación es legítimo.

La preautorización se pide al plan. Si el plan la niega, la revisión y la querella ante la Oficina del Comisionado de Seguros es la ruta que cubrimos en la carta de derechos de personas con seguros de salud, y la Oficina del Procurador del Paciente es la otra puerta. Si lo denegado fue un medicamento y no la cirugía, esa es otra guía.

• Asumir que el balón intragástrico está cubierto porque la ley lo nombra: la misma definición dice que no lo estará.
• Aceptar un período de espera mayor de doce meses: la ley le puso ese techo.
• No pedir la certificación médica de riesgo inminente cuando aplica: es la excepción al período de espera.
• Llegar sin el historial dietético documentado: la ley lo exige para la preautorización.
• Creer que aplica solo a planes privados: la ley cubre todo plan de salud público o privado en Puerto Rico.
• Contar con una segunda cirugía: la póliza cubrirá sólo una de por vida en Puerto Rico.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov

• Oficina del Comisionado de Seguros

  OCS

  ocs.pr.gov