Poner en tu plan médico a un nieto bajo tu custodia

Es la ley que resuelve un problema muy común: un abuelo o una tía cría a un menor por orden del tribunal, o cuida de un familiar adulto declarado incapaz, y la aseguradora se niega a ponerlo en la póliza familiar porque no es hijo. Esta ley elimina esa negativa: la aseguradora tiene que aceptar la inclusión. Lo que no elimina es el costo — las primas, el deducible y el copago los sigue pagando el asegurado principal.

La ley cubre dos situaciones y ambas requieren una decisión formal, no un arreglo de palabra. La primera: menores de edad «cuya custodia o tutela haya sido concedida a los abuelos u otros familiares participantes». La segunda: mayores de edad «que hayan sido declarados incapaces cuya tutela haya sido adjudicada». En ambos casos hace falta que quien tiene la custodia o la tutela sea «el beneficiario o asegurado principal de dicha póliza». La ley usa las palabras «concedida» y «adjudicada»: describe custodias y tutelas otorgadas, no situaciones de hecho, y no vamos a estirar el texto más allá de eso.

• Que se trate de un menor cuya custodia o tutela haya sido concedida a los abuelos u otro familiar, o de un mayor de edad declarado incapaz cuya tutela haya sido adjudicada.Verificado con la fuente oficial
• Que la persona a la que se le concedió la custodia o tutela sea el beneficiario o asegurado principal de la póliza familiar.Verificado con la fuente oficial

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   Paso 1: La aseguradora tiene que aceptar

   El Artículo 1 es la ley entera en una oración. Dispone «que las aseguradoras de planes de seguros de salud en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico acepten, en una póliza familiar, la inclusión como beneficiarios de aquellos menores de edad cuya custodia o tutela haya sido concedida a los abuelos u otros familiares participantes y de aquellos mayores de edad que hayan sido declarados incapaces cuya tutela haya sido adjudicada, cuando la persona a la que se le haya concedido la custodia o tutela sea el beneficiario o asegurado principal de dicha póliza». No es una opción de la aseguradora: es un deber.

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   Paso 2: No es solo para abuelos

   El título de la ley habla de abuelos y por eso mucha gente asume que se limita a ellos. El texto es más ancho: dice «a los abuelos u otros familiares participantes», y el Artículo 2 lo repite al hablar del asegurado principal, «ya sean los abuelos o cualquier otro familiar». Una tía, un tío o un hermano mayor con la custodia concedida entran en la misma regla.

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   Paso 3: Cubre también al adulto declarado incapaz

   Es la mitad de la ley que casi nunca se menciona. La obligación de aceptar aplica igual a «aquellos mayores de edad que hayan sido declarados incapaces cuya tutela haya sido adjudicada». Si cuidas a un familiar adulto con tutela adjudicada y eres el asegurado principal, la aseguradora tiene el mismo deber de aceptarlo en la póliza familiar.

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   Paso 4: Aceptar no significa gratis

   Lo ponemos junto al derecho para que la expectativa sea correcta. El Artículo 2 dice: «El asegurado principal, ya sean los abuelos o cualquier otro familiar, pagará el deducible, co-pago y primas correspondientes, según el tipo de cubierta que hayan seleccionado». La ley obliga a la aseguradora a aceptar la inclusión; no le prohíbe cobrar lo que corresponda por esa cubierta.

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   Paso 5: Si te dicen que no: el Comisionado de Seguros

   El Artículo 3 cierra con la frase que te da a quién acudir: «El Comisionado de Seguros velará por el fiel cumplimiento de las aseguradoras con las disposiciones de esta Ley». Esa es la oficina que fiscaliza a las aseguradoras en cuanto a esta obligación. No leímos el procedimiento de querella del Código de Seguros, así que no publicamos plazos ni formulario.

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   Paso 6: Desde cuándo aplica, y a qué pólizas

   El Artículo 4 fija dos cosas: «Esta Ley entrará en vigor once (11) meses después de su aprobación y aplicará a todo seguro de salud que se venda o renueve once (11) meses después de la aprobación de la misma». La ley es de 2007, así que ese momento pasó hace mucho: en la práctica, alcanza a toda póliza vendida o renovada desde entonces. Si tu póliza se renueva cada año, ya está dentro.

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   Paso 7: La ley pide una decisión formal, no un arreglo de familia

   Es el límite del derecho y preferimos decirlo antes de que te lo digan en la ventanilla. El texto habla de custodia o tutela «concedida» y de tutela «adjudicada», y de un mayor de edad «declarado incapaz». Son palabras que describen una determinación otorgada, no una situación de hecho por larga que sea. La ley no dice qué documento acredita eso ni ante quién, y nosotros no lo inventamos.

La gestión se hace con tu aseguradora, que es quien tiene el deber de aceptar la inclusión en la póliza familiar. Si se niega, la ley designa al Comisionado de Seguros de Puerto Rico para velar por el fiel cumplimiento de las aseguradoras. La reglamentación de implantación le correspondía al Secretario de Hacienda junto al Director de la Administración de Seguros de Salud y al Comisionado de Seguros; no la leímos y no publicamos su contenido.

• Creer que solo aplica a abuelos: el texto dice «los abuelos u otros familiares participantes» y «cualquier otro familiar».
• Pensar que solo cubre menores: también cubre a mayores de edad declarados incapaces cuya tutela haya sido adjudicada.
• Esperar que sea gratis: el asegurado principal paga deducible, copago y primas según la cubierta seleccionada.
• Intentarlo con una custodia informal: la ley habla de custodia o tutela concedida y de tutela adjudicada.
• Aceptar la negativa de la aseguradora sin más: el Comisionado de Seguros vela por el cumplimiento de las aseguradoras con esta ley.
• Suponer que tu póliza es muy vieja para estar cubierta: la ley aplica a todo seguro vendido o renovado desde su vigencia en 2008.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Oficina del Comisionado de Seguros (OCS)

  OCS

  bvirtualogp.pr.gov