Hipertensión pulmonar: acceso directo sin referido ni preautorización

Es una ley corta —tres artículos— que mete la hipertensión pulmonar en la cubierta especial de ASES y quita cuatro obstáculos de una sola vez: no hace falta referido, ni autorización, ni preautorización del plan, ni la contrafirma o autorización del médico primario para los medicamentos y tratamientos que recomienden los especialistas. Y ese último punto no se queda en la condición: cubre también las condiciones de salud relacionadas con ella.

La ley se dirige a los pacientes con la condición de Hipertensión Pulmonar dentro del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. No fija en su texto criterios de diagnóstico ni requisitos de solicitud: lo que hace es ordenar que la condición esté en la cubierta especial de ASES y que el acceso sea directo. El alcance del acceso sin contrafirma se extiende, por el texto, a los medicamentos o tratamientos recomendados por los especialistas que traten al paciente por esa condición «o por condiciones de salud relacionadas a dicha enfermedad».

Información pendiente de verificación.

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   Paso 1: Sin referido, sin autorización, sin preautorización

   Es la frase que conviene llevar a la oficina del plan. La ley ordena que se establezca «el acceso directo a proveedores y médicos especialistas contratados dentro de la red de proveedores del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, así como a los medicamentos, tratamientos, terapias y pruebas eficaces y recomendadas para diagnosticar y tratar la Hipertensión Pulmonar de acuerdo con las necesidades específicas del paciente, sin necesidad de referido, autorización o pre-autorización del plan». Los tres obstáculos están nombrados uno por uno.

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   Paso 2: Tampoco hace falta la contrafirma del médico primario

   Es un obstáculo aparte y la ley lo quita en su propia oración: «Tampoco se requerirá la contrafirma ni la autorización del médico primario para el acceso a medicamentos o tratamientos recomendados por los especialistas que traten al paciente por dicha condición o por condiciones de salud relacionadas a dicha enfermedad».

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   Paso 3: Alcanza también a las condiciones relacionadas

   Es la parte que más se pierde en el mostrador de la farmacia, y está en el texto: la dispensa de contrafirma y autorización del médico primario aplica a los medicamentos o tratamientos que recomienden los especialistas por la hipertensión pulmonar «o por condiciones de salud relacionadas a dicha enfermedad». No queda encerrada en el diagnóstico principal.

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   Paso 4: Qué cubre el acceso directo

   La ley enumera cuatro cosas además de los especialistas: «los medicamentos, tratamientos, terapias y pruebas eficaces y recomendadas para diagnosticar y tratar la Hipertensión Pulmonar de acuerdo con las necesidades específicas del paciente». Las pruebas de diagnóstico están dentro, no solo el tratamiento.

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   Paso 5: A quién le toca hacerlo cumplir

   La ley no deja el cumplimiento al azar: «La Administración de Seguros de Salud se asegurará de que las aseguradoras, así como las compañías u organizaciones de servicios o seguros de salud contratadas cumplan con las disposiciones de esta Ley». Si la negativa viene de la aseguradora, ASES es quien tiene el deber de asegurarse.

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   Paso 6: La cláusula del próximo contrato

   Conviene conocerla porque explica cómo se implantó. La ley dispone que la Administración incluirá lo que ella establece dentro de los servicios de salud que ofrece el Gobierno, «no obstante, reconociendo las obligaciones contractuales existentes de la Administración de Servicios de Salud lo aquí requerido formará parte del próximo contrato de servicios de salud que el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico ofrecerá». La ley es de 2015 y la compilación que citamos está revisada a 2024, así que ese próximo contrato quedó atrás hace tiempo; reproducimos la cláusula tal como está y no afirmamos cuál es el contrato vigente hoy.

No hay una solicitud que hacer bajo esta ley: el acceso directo se ejerce en el momento, ante el proveedor o la farmacia, y lo que sirve es citar el artículo. Si la aseguradora o la organización contratada te exige referido, autorización, preautorización o la contrafirma del médico primario, la ley pone sobre ASES el deber de asegurarse de que cumplan. Si el plan te denegó un medicamento, nuestra guía sobre medicamentos denegados por el plan explica esa vía; y si tu asunto es una querella como paciente, esa también tiene su guía.

• Aceptar que te pidan referido para el especialista: la ley ordena acceso directo sin necesidad de referido, autorización o preautorización del plan.
• Buscar la contrafirma del médico primario: la ley dispone que no se requerirá para los medicamentos o tratamientos que recomienden los especialistas.
• Creer que solo cubre la hipertensión pulmonar: la dispensa alcanza también a las condiciones de salud relacionadas con esa enfermedad.
• Pensar que el acceso directo es solo a médicos: la ley nombra medicamentos, tratamientos, terapias y pruebas.
• Reclamarle solo a la aseguradora: la ley pone sobre ASES el deber de asegurarse de que las aseguradoras y organizaciones contratadas cumplan.
• Esperar de esta ley una multa o un procedimiento: son tres artículos y no traen ninguno.

Estas son las páginas del gobierno en las que se basa esta guía.

• Administración de Seguros de Salud (ASES)

  ASES

  bvirtualogp.pr.gov